張正川

急性闌尾炎是普外科最常見的疾病之一，隨著醫(yī)學的發(fā)展，臨床上對該病的診斷和治療經(jīng)驗得到不斷積累，本病的病死率較過去大為降低。但因患病率高，有時病情復雜，變化多端，闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為較高，因而并發(fā)癥的防治更是需要研究的問題。筆者通過對闌尾炎的病因病機分析、及本院2009～2010年收治的24例闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥(10例術(shù)后切口感染和12例粘連性腸梗阻患者)的防治分析，認為采取的防治方法有效可行，療效滿意，闡述于下。

1 闌尾炎的病因及發(fā)病機理

1.1 闌尾炎的病因［1］

1.1.1 闌尾腔阻塞 闌尾腔阻塞是發(fā)生炎癥最常見的原因，闌尾近端梗阻后，闌尾黏膜分泌的粘液不能排出，腔內(nèi)壓力上升，血運發(fā)生障礙，細菌容易入侵，形成急性炎癥。

1.1.2 細菌入侵 由于闌尾管腔阻塞，細菌繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素，損傷黏膜上皮并使黏膜形成潰瘍，細菌穿過潰瘍的黏膜進入闌尾肌層。闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗死和壞疽。致病菌多為腸道內(nèi)的各種革蘭氏陰性桿菌和厭氧菌。

1.2 闌尾炎的發(fā)病機理

1.2.1 闌尾是一個與盲腸相通的盲管，宮腔狹小細長而游離，闌尾系膜過長容易形成扭曲、梗阻［2］。

1.2.2 盲腸易被蛔蟲、蟯蟲卵等入侵管腔內(nèi)，一旦發(fā)生梗阻，腔內(nèi)壓不斷增高，造成闌尾壁的血運障礙，有利于細菌侵入發(fā)生感染，一旦發(fā)生血運障礙很容易影響闌尾壁致壞死穿孔。

1.2.3 在發(fā)病過程中管腔阻塞和細菌感染都可能存在，且互相影響。據(jù)手術(shù)發(fā)現(xiàn)在化膿和壞疽性闌尾炎的患者中，多數(shù)闌尾腔是梗阻的，梗阻的原因有糞石的阻塞、管腔狹窄或粘連閉鎖，闌尾的扭曲或粘連，其他少見的原因還有寄生蟲和蟲卵的堵塞等。凡存在梗阻因素者，或病情嚴重或反復發(fā)作，因此值得重視。

1.2.4 細菌感染是闌尾炎的必備條件，正常闌尾腔內(nèi)存在的細菌并不致病，一定還要其他致病條件的參與。機體抵抗力的降低，闌尾營養(yǎng)的不良，管腔的梗阻則往往是細菌致病的有利條件，感染發(fā)生后又可進一步加重梗阻，促進缺血及營養(yǎng)障礙［3］。

2 闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥的防治體會

2.1 闌尾炎術(shù)后切口長期不愈合的原因與防治體會 闌尾炎術(shù)后切口長期不愈合多基于切口感染處理不當或合并其他多種因素所致。隨著急性闌尾炎闌尾切除術(shù)后預(yù)防切口感染措施的進展，切口感染的發(fā)生率有所下降，但術(shù)后切口長期不愈，仍是困擾患者及外科醫(yī)生的臨床問題之一。

2.2 切口感染及防治體會

2.2.1 切口感染是最常見的闌尾炎術(shù)后并發(fā)癥，原因是多方面的。闌尾炎病程延長，炎癥滲出增多，組織水腫，網(wǎng)膜包裹粘連，手術(shù)時分離易使切口感染［4］。

闌尾化膿、壞疽甚至穿孔，是切口感染的重要因素;切口創(chuàng)面保護不當，易使炎癥滲出液及沖洗液污染切口;粗暴牽拉、鉗夾腸管組織、裂傷或破裂，殘端處理不當;腹膜縫合不嚴，炎性滲出液滲出切口;引流管放置不當;術(shù)后換藥方法不當;抗菌素的選擇、劑量不當?shù)?，均是引起術(shù)后切口感染的原因。

2.2.2 筆者就2009～2010年收治的10例闌尾切除術(shù)后切口感染患者的診治經(jīng)過進行了分析，對照、總結(jié)了一定的防治措施。如早期手術(shù)，術(shù)中盡量減少切口組織損傷，切口創(chuàng)面的認真保護和沖洗，嚴格掌握腹腔引流指征，對穿孔或壞疽性闌尾炎者全身使用抗生素等，使闌尾切口感染率明顯下降。如已發(fā)生切口感染的及時引流，并保持引流管通暢，徹底清除壞死組織，不殘留死腔，及時清除異物等使感染切口迅速愈合。因此，采取適當措施減少切口感染是預(yù)防闌尾炎術(shù)后切口感染長期不愈的根本措施。而術(shù)中保護切口盡量減少切口污染，盡可能避免從原切口放置引流管，以及合理使用抗生素，目前認為是預(yù)防闌尾炎特別是穿孔及壞疽性闌尾炎術(shù)后切口感染的重要措施。

2.3 腸瘺的發(fā)生與防治體會

2.3.1 腸瘺發(fā)生的原因 闌尾切除術(shù)后并發(fā)腸瘺既是切口長期不愈合的原因，又是另一重大并發(fā)癥。多發(fā)生在闌尾殘端單純結(jié)扎，結(jié)扎線脫落，或闌尾根部炎癥嚴重，組織水腫脆弱、結(jié)扎過緊以致斷裂。

2.3.2 預(yù)防方法 結(jié)扎殘端不宜過短，松緊適宜。特別在闌尾根部炎癥嚴重時更不宜結(jié)扎過緊。闌尾殘端包埋前常規(guī)使用碘伏消毒，包埋后不要造成盲腸壁腔隙過大以免形成膿腫。當盲腸周圍感染嚴重，盲腸壁充血水腫明顯時，不要勉強作荷包縫合包埋殘端，可用網(wǎng)膜或脂肪覆蓋殘端。術(shù)中誤傷腸壁而又未及時縫補，或引流管壓迫腸管均可造成腸瘺。術(shù)中損傷腸壁多由于暴露不良或闌尾位置異常及粘連嚴重，在尋找闌尾時因分離粘連或牽拉過度而致?lián)p傷。因而在闌尾切除術(shù)中切口不宜過小以免影響暴露。關(guān)腹前應(yīng)仔細檢查有無腸管損傷，以便早期發(fā)現(xiàn)及時修補。腸瘺早期要積極處理，首先要使引流通暢，控制感染，消滅膿腔，避免新的瘺道形成。多數(shù)腸瘺經(jīng)姑息治療可自行愈合。單純瘺管切除需徹底，直達瘺口予以修復，有時單純瘺管切除不易成功?；驗榛孛げ磕[瘤等則需要行瘺管及受累的腸管切除吻合術(shù)。

2.4 粘連性腸梗阻的防治體會

2.4.1 粘連性腸梗阻也是闌尾切除后較常見的并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。粘連性腸梗阻一旦發(fā)生，是否及何時進行手術(shù)探查常令人進退兩難。眾所周知，手術(shù)本身不能消除粘連，術(shù)后必然會形成新的粘連，再次復發(fā)梗阻的機率高。

2.4.2 防治 一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后早期離床活動可適當預(yù)防此并發(fā)癥。粘連性腸梗阻病情重者需手術(shù)治療。文獻中［3］，粘連性腸梗阻發(fā)生絞窄的比例約為10%，手術(shù)在入院24 min以內(nèi)和24 min以后實施，手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率差異無顯著性，因此對于早期粘連性腸梗阻，可首選保守治療。方法除基礎(chǔ)療法外，還包括:中醫(yī)中藥治療，口服或胃腸道灌注生植物油，針刺療法等。我院外科于2009～2010年收治了12例闌尾炎術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻患者，12例經(jīng)確診后，均先給予非手術(shù)治療(即胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，解痙、防治感染和中毒等治療)后，癥狀未改善而選擇手術(shù)治療。手術(shù)常規(guī)采用腸粘連松解術(shù)，腹腔沖洗，吸凈沖洗液后，在腸壁上、腹腔內(nèi)放置預(yù)先高壓蒸汽消毒好的植物油(20～30)ml，使植物油與腸壁、腹壁充分接觸、潤滑，術(shù)后常規(guī)留置胃管，禁食(2～3)d。視腹腔滲出情況及炎癥情況放置引流管，根據(jù)引流情況(24～48)h拔除，常規(guī)補液抗炎治療(5～7)d。經(jīng)上述處理后12例病例中，有8例在3 d內(nèi)通氣，4例在5 d內(nèi)通氣，通氣后均未發(fā)生再次梗阻，均在10～15 d內(nèi)痊愈出院。隨訪半年，均未出現(xiàn)再次粘連，有效率為100%?；撔躁@尾炎并穿孔患者發(fā)生粘連性腸梗阻機率較高。術(shù)中應(yīng)仔細清除腹腔膿液，沖洗腹腔，放置腹腔引流。用濕紗布蘸凈膿液后，放置(20～30)ml左右消毒好的植物油，潤滑腸壁，術(shù)后早期下床活動，對預(yù)防粘連性腸梗阻的發(fā)生具有顯著的效果。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學.第7版.人民衛(wèi)生出版社出版.

［2］人民軍醫(yī)出版社.中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部主編.《手術(shù)學全集普通外科卷》.

［3］.齊立行，李志霞，龔家鎮(zhèn).術(shù)后早期腸梗阻及其治療策略.中華普通外科雜志，2000，15(2):95.

［4］黃志強.現(xiàn)代腹部外科學.湖南:科技出版社，1995:139.