郭宏訊 楊龍江 孫小林

近年來，放射治療(放療)作為惡性腫瘤綜合治療的一個部分已得到廣泛應(yīng)用，放射性腸炎的發(fā)病率亦有增多的趨勢［1］，放射性小腸炎并發(fā)腸梗阻已成為較為常見的放療并發(fā)癥之一，其臨床處理困難。我們通過回顧分析2000年1月至2009年12月間我們收治的5例宮頸癌患者術(shù)后輔助放療后并發(fā)慢性放射性小腸炎并腸梗阻的外科治療效果，探討放射性小腸炎并腸梗阻的外科治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例患者，均為女性，年齡30～64歲。原發(fā)病為宮頸癌，均為術(shù)后接受輔助放療，照射總劑量為36～60 Gy。放療期間患者均出現(xiàn)不同程度的放射性小腸炎表現(xiàn):腹痛，里急后重，腹瀉，以稀便、水樣便或血便為主等。放療結(jié)束后4個月至11個月相繼出現(xiàn)進(jìn)行性腹脹、陣發(fā)性腹痛、嘔吐、體重下降等癥狀而就診，腹部立位X線片檢查提示小腸擴(kuò)張、可見階梯狀氣液平面，提示低位小腸梗阻;CT檢查提示部分腸壁增厚、僵硬，腸管狹窄，近端腸管不同程度擴(kuò)張，伴有氣液平面。入院后均給予持續(xù)胃腸減壓、全腸外營養(yǎng)(TPN)支持治療、補(bǔ)液、抗生素治療，經(jīng)保守治療1～2周，因癥狀和體征無緩解或進(jìn)行性加重而行手術(shù)治療。本組5例患者均無放療期間同時化療、糖尿病或心腦血管疾病、及合并其他放射性腸炎易感因素。

1.2 放射性損傷范圍 手術(shù)探查，放射性損傷主要局限于盆腔，回盲部及中末段回腸，乙狀結(jié)腸及直腸上段，受損傷腸管外觀蒼白，管壁明顯增厚、僵硬、蠕動減弱，漿膜面可見有擴(kuò)張的微血管，腸管短縮，腸系膜增厚攣縮，腸袢間相互粘連，或與腹壁及盆腔粘連;3例距回盲瓣約20～70 cm范圍內(nèi)回腸局部腸管明顯狹窄，近端小腸擴(kuò)張，積氣積液，小腸間相互粘連，2例小腸間粘連嚴(yán)重，局部腸管間界限消失，成角粘連而致梗阻，近端小腸擴(kuò)張、積氣積液。結(jié)腸無擴(kuò)張、無積氣積液，腹腔、盆腔內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)明顯的腹腔復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。

1.3 手術(shù)治療方法 2例采用短路吻合方法曠置梗阻段小腸，近端擴(kuò)張的、相對未受到明顯放射性損傷或放射性損傷較輕的小腸與中段無放射性損傷的橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，降結(jié)腸造瘺術(shù);3例采用梗阻段小腸及右半結(jié)腸切除，近端擴(kuò)張的、相對未受到明顯放射性損傷或放射性損傷較輕的小腸與橫結(jié)腸端側(cè)吻合，降結(jié)腸造瘺術(shù)。吻合處距回盲瓣分別約60～110 cm。術(shù)中用大量生理鹽水沖洗腹腔，吸盡沖洗液，吻合口附近放置腹腔引流管引流，術(shù)后給予TPN支持治療與抗生素治療。

2 結(jié)果

本組無手術(shù)死亡病例，手術(shù)后無一例發(fā)生吻合口瘺。2例患者術(shù)后切口脂肪液化，經(jīng)切口換藥后延期愈合。1例術(shù)后3個月再次出現(xiàn)不全性腸梗阻癥狀，經(jīng)非手術(shù)治療后緩解，該例患者術(shù)后12個月因?qū)m頸癌復(fù)發(fā)、腹腔內(nèi)多處轉(zhuǎn)移死亡。其余患者隨訪6個月至2年，未發(fā)生術(shù)后腸梗阻，無相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

放射性腸炎是腹腔、盆腔放射治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生與照射劑量成正比，當(dāng)照射劑量達(dá)45 Gy時約有5%的患者會出現(xiàn)放射性腸炎癥狀，當(dāng)劑量達(dá)65 gy時，發(fā)生率高達(dá)50%，而這些劑量與常見腫瘤的治療劑量十分接近，放療后并發(fā)放射性腸炎的危險目前尚不能完全避免，慢性放射性腸炎患者中，約有三分之一的患者在病程中將因為放射性腸炎外科并發(fā)癥而需要手術(shù)治療［2］。腸梗阻是放射性小腸炎的主要手術(shù)指征之一，但是放射性腸炎并發(fā)小腸梗阻在臨床上卻較少見，僅占全部小腸梗阻病因的0.5%［3］，因此許多外科醫(yī)師對放射性腸炎并發(fā)小腸梗阻的外科治療缺乏經(jīng)驗。

電離輻射對腸道有雙重的損傷作用［4］，包括直接損傷和進(jìn)行性血管炎所致的慢性間接損傷，腸管發(fā)生一系列缺血性改變，黏膜缺血可導(dǎo)致黏膜脫落而發(fā)生出血，肌層缺血可形成腸管狹窄或由于腸壁全層缺血而形成穿孔或腸瘺，發(fā)生嚴(yán)重的急性放射性腸炎的患者發(fā)生慢性放射性腸炎的危險性增高，但是，放療期間沒有發(fā)生不良反應(yīng)的患者仍有可能發(fā)生災(zāi)難性的慢性放射性腸炎。放射性腸炎并發(fā)腸梗阻的原因亦不能都?xì)w于放射性損傷，患者很可能同時合并存在腹腔癌灶，或癌灶促進(jìn)了梗阻的發(fā)生，甚至梗阻直接起源于癌灶。對放射性腸炎手術(shù)治療的最佳方案仍存有爭議，有作者主張病變腸管切除術(shù)，有作者主張保守的保留病變腸管的手術(shù)，包括短路吻合術(shù)、粘連松解術(shù)或造口術(shù)。Regimbeau［2］認(rèn)為對于因慢性放射性腸炎并發(fā)癥而需要手術(shù)治療的患者，首次手術(shù)時應(yīng)切除病變腸管，而且在慢性放射性腸炎病程中出現(xiàn)手術(shù)治療指證時應(yīng)該盡早手術(shù)。Meissner［3］認(rèn)為，在放射性腸炎的腸切除一期吻合中，選擇兩段正常的腸管進(jìn)行吻合與普外科常規(guī)吻合術(shù)的安全性相似;一端腸管正常，另一端腸管受放射損傷，吻合可能是安全的;如果吻合口兩端的腸管均受到放射損傷，則吻合口必定發(fā)生破裂，并因此產(chǎn)生難以接受的并發(fā)癥和病死率。因此作者建議如果需要腸切除且手術(shù)操作可行，應(yīng)切除適量的回腸與右半結(jié)腸，回腸-橫結(jié)腸吻合是安全的，如果只能行短路手術(shù)，也建議行回腸-橫結(jié)腸短路吻合。

腸吻合的理想條件是吻合口兩端的腸管均沒有病損，在選擇吻合部位時肉眼可辨的病損腸管容易發(fā)現(xiàn)，但是，區(qū)分顯微鏡下可辨的放射性損傷腸管與正常腸管卻是非常困難，即使冰凍切片快速病理檢查對此也不實用。由于末端回腸相對固定且鄰近盆腔照射野，大部分小腸梗阻發(fā)生于末端回腸，如果病情穩(wěn)定，游離回腸應(yīng)屬可行，則可以行末端回腸切除，有作者建議至少應(yīng)切除50 cm回腸［5］。腸吻合時如果能確認(rèn)一端的腸管來自照射野之外，則吻合口破裂的難題基本上可得到解決。如果患者接受了盆腔放療，其橫結(jié)腸、降結(jié)腸通常不會受到放射性損傷，比較安全的做法是在梗阻部位近側(cè)切斷腸管，然后將遠(yuǎn)側(cè)腸管和升結(jié)腸整塊切除，近側(cè)小腸與遠(yuǎn)離盆腔照射野的橫結(jié)腸吻合;應(yīng)避免回腸-回腸、回腸-空腸或回腸-盲腸吻合，這些操作必然是將兩段放射性損傷的腸管吻合。在選擇術(shù)式時的另一個危險是忽略遠(yuǎn)端腸管的損傷性狹窄，放射性腸炎病變范圍與放射野密切相關(guān)，20%的慢性放射性腸炎患者合并有直腸乙狀結(jié)腸損傷［3］，如果有遠(yuǎn)端腸道狹窄，即使操作很滿意的吻合口也有發(fā)生瘺的危險。

圍術(shù)期的營養(yǎng)支持治療在放射性小腸炎并腸梗阻的外科治療中具有重要地位，可改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能，增強(qiáng)患者對手術(shù)的耐受力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;可減少消化液的分泌，緩解臨床癥狀，促進(jìn)病損腸黏膜的修復(fù)。圍術(shù)期的營養(yǎng)支持治療是保證手術(shù)成功的重要措施。

［1］李寧，朱維銘，任建安，等.慢性放射性腸炎的外科治療.中華外科雜志，2006，44(1):23-26.

［2］Regimbeau JM，Panis Y，Gouzi JL，et al.Operative and long term results after surgery for chronic radiation enteritis.Am J Surg，2001，182(3):237-242.

［3］Meissner K.Late radiogenic small bowel damage:guidelines for the general surgeon.Dis Surg，1999，16(13):169-174.

［4］李寧.放射性腸炎的病程和外科治療.中國實用外科雜志，2004，24(7):385-389.

［5］Galland RB，Spencer J.Natural history and surgical management of radiation enteritis.Br J Surg，1987，74(8):742-747.