胡偉

后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)損傷可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的功能障礙，影響正常的生活和體育鍛煉。對(duì)關(guān)節(jié)不穩(wěn)的修復(fù)重建的方法有很多種，最常用的是自體髕韌帶和半腱肌腱移植重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)關(guān)節(jié)原有的解剖學(xué)關(guān)系，防止關(guān)節(jié)軟骨及其他結(jié)構(gòu)的繼發(fā)性損傷。我們自2000年8月至2010年7月采用關(guān)節(jié)鏡下保留遠(yuǎn)端附著點(diǎn)的半腱肌腱，雙股折疊后，雙隧道重建PCL損傷26例，取得了滿(mǎn)意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例PCL損傷患者，均行關(guān)節(jié)鏡下雙隧道自體半腱肌腱重建術(shù)，其中男18例，女8例;年齡16～58歲，平均27歲。受傷時(shí)間為1.2～33個(gè)月，平均8.7個(gè)月。其中運(yùn)動(dòng)損傷12例，車(chē)禍9例，摔傷5例。臨床癥狀顯示:膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行、股四頭肌萎縮。Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性，23例后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，18例軸移試驗(yàn)陽(yáng)性，6例伴膝關(guān)節(jié)交鎖，2例伴內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，本組均為單側(cè)PCL損傷。術(shù)前IKDC(international knee documentation committee)評(píng)分:C級(jí)9例，D級(jí)17例。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均66.9分。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查及殘端處理 常規(guī)膝前內(nèi)外側(cè)入路，確認(rèn)損傷的情況，加用膝內(nèi)后側(cè)入路，清理PCL殘端，充分顯露PCL的脛骨和股骨止點(diǎn)。

1.2.2 半腱肌腱的切取及制作 患肢屈曲90°位，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣約1.5 cm處，向遠(yuǎn)端做一長(zhǎng)約2 cm縱形切口，于縫匠肌腱膜下查找半腱肌，將開(kāi)口螺旋肌腱剝離器套入半腱肌腱，將膝關(guān)節(jié)屈曲至60°位，剝離器沿肌腱向坐骨結(jié)節(jié)方向推入，在肌腱肌腹交界處切斷。另行切口將半腱肌近端與股薄肌編織縫合。保留半腱肌遠(yuǎn)端肌腱遠(yuǎn)端附著點(diǎn)，清理殘余肌肉組織，將肌腱沿纖維束方向縱向平分為2股，剖面向內(nèi)對(duì)折縫合，用0號(hào)可吸收線(xiàn)在肌腱兩側(cè)連續(xù)縫合。制作成同一附著點(diǎn)的二根肌腱且直徑與原肌腱直徑相同，生理鹽水紗布覆蓋待用。

1.2.3 雙束雙隧PCL重建 自平臺(tái)下2～3 cm，脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣1 cm處為中點(diǎn)取內(nèi)外兩平行進(jìn)針點(diǎn)，兩點(diǎn)中心相距1.5 cm，在PCL脛骨定位器的引導(dǎo)下，向脛骨平臺(tái)后緣中線(xiàn)鉆取直徑0.6 cm兩平行隧道。再用PCL股骨定位器，自股骨髁內(nèi)上方至股間內(nèi)側(cè)壁PCL附著點(diǎn)前后緣的同一水平面鉆取前后兩平行遂道，其中心點(diǎn)相距約1.2 cm，直徑仍為0.6 cm。取2根細(xì)軟鋼絲，1根自股骨髁隧道外口前孔穿入，至脛骨隧道外口內(nèi)側(cè)孔穿出。另1根自股骨內(nèi)髁隧道外口后孔穿入，至脛骨隧道外口外側(cè)孔穿出，將鋼絲穿過(guò)返折后縫合好的肌腱的游離端拉至股骨髁隧道外口。在屈膝位時(shí)收緊股后孔重建韌帶，用直徑0.5 cm界面螺釘旋入骨孔固定。在直伸位時(shí)收緊股前孔重建韌帶，界面螺釘固定。其界面螺釘長(zhǎng)度與股骨髁內(nèi)口平齊為誼［1］。

1.2.4 合并損傷的檢查及治療 內(nèi)側(cè)半月板損傷4例，外側(cè)半月板損傷2例，行半月板部分或次全切除。膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2例，行原位縫合。色素沉著性滑膜炎1例，行膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體2例，同期行游離體取出。

1.3 術(shù)后功能鍛煉及康復(fù) 術(shù)后患肢無(wú)需外固定，自2～3 d開(kāi)始在CPM上行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，1周后行股四頭肌主動(dòng)鍛煉。6周扶捌行走，膝關(guān)節(jié)可部分負(fù)重，8周正常負(fù)重，12周可快步行走，6個(gè)月恢復(fù)正常功能活動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪(fǎng)和功能評(píng)價(jià) 我們對(duì)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)后抽屜實(shí)驗(yàn)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、軸移試驗(yàn)、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、IKDC評(píng)分，采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，自身配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組26例，均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間18～29個(gè)月，平均23個(gè)月。Lachman試驗(yàn)術(shù)前22例陽(yáng)性，術(shù)后1例陽(yáng)性。軸移試驗(yàn)術(shù)前18例陽(yáng)性，術(shù)后均消失。Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:術(shù)前平均66.9分，術(shù)后平均94.3分。IKDC評(píng)分:術(shù)前C級(jí)9例，D級(jí)17例;術(shù)后A級(jí)16例，B級(jí)9例，C級(jí)1例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，后交叉韌帶重建前后Lachman試驗(yàn)、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和IKDC評(píng)分的數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

3 討論

3.1 PCL在穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)方面有著較為重要的作用，損傷后的關(guān)節(jié)鏡下重建已成為外科手術(shù)的主要方法。單束重建或雙束重建一直是近年來(lái)討論的焦點(diǎn)，單束重建法雖然能夠恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的大部分穩(wěn)定功能，但不能恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點(diǎn)，在屈伸和旋轉(zhuǎn)時(shí)仍有不穩(wěn)現(xiàn)象;雙束重建可以使關(guān)節(jié)恢復(fù)早期的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，完善膝關(guān)節(jié)的力學(xué)特點(diǎn)，獲得初始的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，為膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提供了必要的前提條件［2］。無(wú)論是單束重建或是雙束重建，術(shù)中精確的定位、牢固的固定是手術(shù)成功的前提，如何獲得滿(mǎn)意的遠(yuǎn)期效果是我們治療的關(guān)鍵所在［3］。

3.2 用于PCL重建的移植物 有髕韌帶、半腱肌腱、股薄肌肌腱及人工替代產(chǎn)品。本文只所以應(yīng)用半腱肌和股薄肌進(jìn)行重建，是由于半腱肌與股薄肌可對(duì)抗股四頭肌收縮所導(dǎo)致的脛骨前移，有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用。若同時(shí)切取半腱肌和股薄肌可使膝關(guān)節(jié)在90°屈曲位的屈曲扭矩變?。?］。切斷半腱肌并同時(shí)將半腱肌肌腹部分與股薄肌編織縫合，既保證了與自體肌腱活化快的優(yōu)點(diǎn)，又保留了半腱肌和股薄肌的功能［5］。本組26例中，通過(guò)手術(shù)前后IKDC評(píng)分，術(shù)后較術(shù)前功能評(píng)價(jià)明顯增高，說(shuō)明雙股對(duì)疊半腱肌移植重建PCL是一種可行的方法。

3.3 根據(jù)PCL的解剖學(xué)特點(diǎn)，由于PCL在股骨附著部呈前后方向，而在脛骨附著部呈內(nèi)外方向，其本身有扭轉(zhuǎn);在伸膝時(shí)前束松馳后束緊張，屈膝時(shí)前束緊張后束松馳［6］。根據(jù)這理論，將重建PCL設(shè)計(jì)為兩股重建韌帶，其在股骨髁為前后方向，在脛骨為內(nèi)外方向，使兩隧道中點(diǎn)相距1.2～1.5 cm。構(gòu)成方向?yàn)?由股前孔引向脛外側(cè)孔，股后孔引向脛內(nèi)側(cè)孔，形成交叉。滿(mǎn)足了原有的解剖學(xué)特點(diǎn)。在伸膝時(shí)前束松馳的情況下行前重建韌帶固定。在屈膝位時(shí)，后束松馳的情況下行后重建韌帶固定，使重建PCL的張力得到進(jìn)一步調(diào)整。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3.4 在應(yīng)用材料方面 PCL重建早期多采用金屬擠壓螺釘，骨與金屬之間易發(fā)生松動(dòng)現(xiàn)象［7］。固定物的位點(diǎn)遠(yuǎn)離骨隧道內(nèi)口，易引起重建后的韌帶在隧道內(nèi)的擺動(dòng)，形成骨隧道擴(kuò)大，出現(xiàn)韌帶-骨間不愈合致使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降［8］。而本組采用可吸收界面螺釘固定，其螺釘長(zhǎng)度與隧道內(nèi)口平齊，使螺釘吸收和隧道閉合同一步驟，利于韌帶與骨骼之間的愈合。

［1］田勇，卡索，劉成，等.利用可吸收螺釘修復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶. 中國(guó)矯形外科雜志，2003，11(8):529.

［2］朱琦，王萬(wàn)春.膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)·骨科學(xué)分冊(cè)，2005，26(5):297-299.

［3］陳百成.合理選擇單束和雙束移植物重建前交叉韌帶.中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2009，3(2):137-140.

［4］裴福興，邱貴興，戴尅戎.關(guān)節(jié)外科聚焦.人民軍醫(yī)出版社，2007，7:128-131.

［5］黃華揚(yáng)，張余，曹正霖，等.關(guān)節(jié)鏡下雙股半腱肌腱重建后十字韌帶及相關(guān)問(wèn)題的探討.中華骨科雜志，2003，23(7):400-402.

［6］高石軍，邵德成，吳曉萱，等.關(guān)節(jié)鏡下自體雙束半腱肌股薄肌腱重建后交叉韌帶.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(6):458-460.

［7］Lawhorn KW，Howell SM.Correct placement of tibial and femoral tunnels for anterior cruciate ligament reconstruction using the transtibial technique.Tech in knee Surg，2003，2(1):43.

［8］Martin SD，Martin TL，Brown CH.Anterior cruciate ligament graft fixation.Orthop Clin North Am，2002，33(4):685-696.