祁振喜

兒童孟氏(Monteggia)骨折在臨床上是一種較常見的兒童損傷，早期治療并不困難，閉合復(fù)位多可獲得滿意的療效。但是臨床上常常由于各種原因?qū)е卵诱`診治，使得兒童孟氏骨折由新鮮骨折轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性骨折，使得畸形加重，并提高了診治的難度。陳舊性孟氏骨折時常常伴有上肢畸形并伴有前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙，保守治療基本無效，反而隨著小兒的發(fā)育，加重畸形，因此常常需要早期手術(shù)治療。陳舊性孟氏骨折的手術(shù)治療方式有多種，治療效果各家報道也不一，在臨床上的治療爭議較大。然而手術(shù)治療的目的均是恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)，使肘關(guān)節(jié)及前臂功能盡快恢復(fù)。我院自2007年1月到2011年1月共收治小兒陳舊性孟氏骨折38例，均采取手術(shù)治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2007年1月到2011年1月共收治小兒陳舊性孟氏骨折39例，男27例，女12例;年齡為4～12歲，平均(5.2±2.3)歲;所有孟氏骨折患兒均為單側(cè)閉合性骨折，其中25例為右上肢，14例為左上肢。引起骨折的原因中22例為摔傷，7例為車禍傷，8例重物砸傷，2例為其他原因?qū)е?。傷后后至手術(shù)之間3～18周，平均3.8個月。所有患者均有不同程度的肘關(guān)節(jié)畸形、疼痛及前臂旋轉(zhuǎn)受限功能障礙，其中3例合并橈神經(jīng)癥狀。按按Bado分型分類：17例為Ⅰ型(伸直型)骨折，5例Ⅱ型(屈曲型)，14例Ⅲ型(內(nèi)收型)，3例Ⅳ型(特殊型)。39患者導(dǎo)致陳舊性孟氏骨折的原因14例因誤診導(dǎo)致(其中10例誤診為尺骨骨折，3例誤診為軟組織損傷，1例Ⅳ型骨折誤診為尺橈骨雙骨折);另25例患者診斷明確卻治療不當(dāng)引起(其中17例沒有完全復(fù)位，肱橈關(guān)節(jié)仍為半脫位;5例石膏塑形不佳，前臂旋轉(zhuǎn)體位不當(dāng);3例石膏松動未及時復(fù)查)。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，全麻或臂叢神經(jīng)阻滯，采用肘外側(cè)切口Boyd方式從肘后肌和尺側(cè)伸腕肌間隙進入，顯示肱橈關(guān)節(jié)及尺骨上端骨折端。清除肱橈關(guān)節(jié)間隙和上尺橈間隙處纖維瘢痕組織和增生的骨組織，松解退化變性組織，顯露尺骨骨折處，對成角、重疊短縮畸形的尺骨分別采用楔形截骨和斜形截骨延長術(shù)，BadoⅢ型采用尺骨上端橫形截骨，截骨后用鋼板內(nèi)固定，矯正畸形愈合的尺骨。復(fù)位脫位的橈骨頭。術(shù)中被動屈伸肘關(guān)節(jié)，旋轉(zhuǎn)前臂，能接近正?；顒樱艠镪P(guān)節(jié)有無明顯脫位，證實手術(shù)矯正到位。環(huán)狀韌帶不予以重建，合并橈神經(jīng)麻痹者僅僅解除壓迫，不行常規(guī)探查。術(shù)后石膏托屈肘90°前臂輕度旋后位石膏固定4周，拔除固定肱橈關(guān)節(jié)的細(xì)克氏針后，行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)朱玉奎評定標(biāo)準(zhǔn)［1］：優(yōu)：前臂旋轉(zhuǎn)功能正?；蚴芟?0°以下;良：前臂旋轉(zhuǎn)功能受限在30°～60°之間;可：前臂旋轉(zhuǎn)功能受限在60°～90°之間;差：前臂旋轉(zhuǎn)功能受限在90°以上，復(fù)位失敗。

2 結(jié)果

本組39例患兒均隨訪，隨訪時間為4～24個月，平均15個月，39例患兒肘關(guān)節(jié)屈伸功能正常，部分患兒前臂旋轉(zhuǎn)功能受限。其中治療效果優(yōu)為25例，良11例，可2例，差1例，39例患者中的3例合并橈神經(jīng)癥狀者術(shù)后4～6月橈神經(jīng)功能恢復(fù)良好，本組優(yōu)良率為92.3%。

3 討論

孟氏骨折是指尺骨近端1/3骨折伴發(fā)撓骨頭脫位的一種常見的兒童前臂損傷，早期比較容易治療，但是在臨床上往往因處理不當(dāng)?shù)榷喾N原因，導(dǎo)致其變成陳舊性骨折，造成治療上的困難。陳舊性孟氏骨折嚴(yán)重影響了前臂旋轉(zhuǎn)功能，再者兒童還處于生長發(fā)育階段，為了后期關(guān)節(jié)功能的發(fā)育良好，需要達(dá)到解剖復(fù)位，這些目的往往需要通過手術(shù)治療才能達(dá)到。兒童孟氏骨折有多種手術(shù)治療方式，手術(shù)治療的原則是矯正尺骨畸形，復(fù)位橈骨頭及重建環(huán)狀韌帶，最終恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)解剖對位，固定和維持復(fù)位后肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。陳舊性孟氏骨折多有不同程度的尺骨縮短或成角畸形，形成了橈骨頭的脫位的主要因素，手術(shù)治療的關(guān)鍵在于徹底矯正尺骨畸形［2］，最終達(dá)到橈骨小頭復(fù)位并防止再脫位。維持復(fù)位后肱橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。對于孟氏骨折的手術(shù)治療是否需要環(huán)狀韌帶重建術(shù)目前還存在爭議，國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為［3］環(huán)狀韌帶對于維持橈骨頭復(fù)位起關(guān)鍵，因此主張修復(fù)損傷的環(huán)狀韌帶，但是Hasler等［4］等認(rèn)為完全矯正尺骨畸形是橈骨頭復(fù)位和防止其脫位的關(guān)鍵，因此，主張不行環(huán)狀韌帶修復(fù)。再者修補環(huán)狀韌帶加大手術(shù)難度，增加手術(shù)創(chuàng)傷，且并不能固定橈骨小頭，且容易發(fā)生術(shù)后粘連及橈骨周圍骨化性肌炎造成小兒關(guān)節(jié)活動受限，影響發(fā)育，因此，我們的研制對象中均未做環(huán)狀韌帶重建術(shù)。陳舊性孟氏骨折合并橈神經(jīng)癥狀多為脫位的橈骨小頭、骨折或者增生的組織壓迫所致，一般解除壓迫神經(jīng)功能即可恢復(fù)，因此無需常規(guī)行神經(jīng)探查，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后粘連。我們的研究結(jié)果中39例患兒肘關(guān)節(jié)屈伸功能正常，部分患兒前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，合并橈神經(jīng)癥狀者術(shù)后4～6月橈神經(jīng)功能恢復(fù)良好，治療效果優(yōu)良率為92.3%，表明陳舊性兒童孟氏骨折應(yīng)盡早進行手術(shù)治療，行肘關(guān)節(jié)諸結(jié)構(gòu)解剖復(fù)位，矯正尺骨畸形，恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)的正常解剖結(jié)構(gòu)并早期功能恢復(fù)鍛煉能獲得比較滿意的療效，另外本組均未行環(huán)狀韌帶重建術(shù)也能能獲得比較滿意的療效，表明對于陳舊性的孟氏骨折可不行環(huán)狀韌帶重建術(shù)也能獲得明顯的效果，這也與國內(nèi)外的報道一致，對于此爭議，還需要廣大臨床醫(yī)生不斷探討。

［1］朱玉奎，劉振英，張友.兒童陳舊性孟氏骨折的手術(shù)治療.中華骨科雜志，1992，12：422-424.

［2］劉庭光，華丹，龍玲.兒童陳舊性孟氏骨折55例分析.九江醫(yī)學(xué)，2009，24(4)：34-35.

［3］劉雪濤，李忠，張成進，等.改良手術(shù)治療兒童成舊性孟氏骨折.臨床骨科雜志，2007，10(2)：173-174.

［4］Hasler CC，Von LL，Hell AK.Open reduction，ulnar osteoromyand external fixation for chronic anteriordislocation of the head ofthe radius.J Bone JointSurg(Br)，2005，87：88-94.