楊寶迎 關(guān)拖處 劉曉冰

術(shù)后早期炎性腸梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是腹部手術(shù)后的常見并發(fā)癥，是指腹部手術(shù)后早期，由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。有報道稱成人術(shù)后早期炎性腸梗阻術(shù)后發(fā)病率約0.69% ～14%［1］。相對于成年患者，兒童腹部手術(shù)后EPISBO發(fā)病往往較早，且由于小兒特殊的病理生理狀態(tài)，依從性差，查體不合作，其臨床特點及治療措施均有一定特殊性。對這類患兒如果處理不當(dāng)會引起多發(fā)性腸瘺、重癥感染、短腸等嚴重并發(fā)癥和后遺癥?，F(xiàn)將我科2003年1月至2010年12月間收治兒童術(shù)后早期炎性腸梗阻11例的治療情況總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒12例，其中男7例，女5例。年齡7個月至11歲，平均年齡6.5歲，有7例為本院手術(shù)后發(fā)生，5例為外院手術(shù)后轉(zhuǎn)入我院，原發(fā)病為闌尾穿孔彌漫性腹膜炎行闌尾切除術(shù)4例;腸套疊復(fù)位術(shù)3例;Meckel憩室切除術(shù)2例;腎外傷修補術(shù)l例;腸粘連松解術(shù)后1例;腸腔異物取出術(shù)1例。發(fā)病距手術(shù)時間為2～11 d，平均為5.6 d。在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)病者為9例，占75%。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組12例患兒均在手術(shù)后到發(fā)病前出現(xiàn)胃腸功能部分恢復(fù)，排氣或/和排便，其中術(shù)后1～3 d停胃腸減壓后開始進食，在進食不久后再次出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)的有10例。其中癥狀包括有：腹脹11例(91.7%)，腹部脹痛8例(60.0%)，惡心嘔吐10例(83.3%)，肛門停止排便排氣9例(75.0%)。腹部體征包括有：腹部壓痛10例(83.3%)，腸鳴音減弱或消失12例(100%)。所有患者均為聞及金屬音，無腹膜刺激癥表現(xiàn)。腹部立位片表現(xiàn)：局部腸管擴張伴液平4例(25.0%)，散在小液平7例(58.3%)，腸管充氣少6例(50.0%)。

1.3 診斷標準 符合下列條件者診斷為術(shù)后EPISBO［2］：①近期有明確腹部手術(shù)史，癥狀多出現(xiàn)于術(shù)后2周內(nèi)。②術(shù)后腸功能多已恢復(fù)，已有肛門排氣排便，進食后再次出現(xiàn)梗阻癥狀。③梗阻癥狀多以腹脹為主，呈對稱彌漫性;無明顯腸型及蠕動波;腸鳴音減弱或消失。④腹部X線可見并有腸腔內(nèi)積氣、積液的現(xiàn)象，CT掃描可見腸壁廣泛增厚，無局部狹窄部位。⑤排除機械性腸梗阻、麻痹性腸梗阻和假性腸梗阻等情況。

1.4 治療方法 所有患者均密切關(guān)注病情發(fā)展的前提下，行保守治療，方法包括：①禁飲食，持續(xù)有效的胃腸減壓;至腹脹消失，腸鳴音正常，有排氣排便，腹部X線未見腸腔積氣積液。②糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡。③全胃腸外營養(yǎng)。④根據(jù)白細胞上升和發(fā)熱情況給予廣譜抗生素治療。⑤短期使用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素(甲強龍0.5～1 mg/(kg·d)，使用3 d)。

2 結(jié)果

治愈標準：腸梗阻癥狀和體征解除，腹部立位x線片及CT檢查無腸梗阻征象。治療結(jié)果：本組12例患兒均行保守治療治愈后出院，未出現(xiàn)病情加重而中轉(zhuǎn)手術(shù)病例。腸梗阻緩解時間5～23 d，平均為7.2 d。隨訪半年，均未再出現(xiàn)腸梗阻。

3 討論

Ellozy等認為［1］，術(shù)后早期腸梗阻主要發(fā)生在術(shù)后30 d內(nèi)，其一項242例患者樣本的前瞻性研究中顯示術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生率在9.5%左右。其中除因腸麻痹及內(nèi)疝，腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄，腸壁血腫等機械因素造成外，絕大多數(shù)(90% ～91%)系由腹腔炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷所引起的機械性與動力性并存的炎癥性腸梗阻［3］。由于腹部手術(shù)對患者胃腸功能的恢復(fù)影響較大，手術(shù)時手術(shù)操作范圍廣，廣泛分離腸粘連、腸管長時間暴露在空氣中，異物或壞死組織、腸排列、化學(xué)性或化膿性腹膜炎等因素造成腸管漿膜面廣泛受損，術(shù)后炎性滲出增加、腸壁水腫和腸麻痹，腸袢相互粘連，從而產(chǎn)生術(shù)后早期炎性腸梗阻［2］。隨著患者在正確治療引導(dǎo)下的術(shù)后恢復(fù)，炎癥逐漸消退，滲出液和纖維素性粘連逐漸被吸收，腸壁的水腫也逐漸減輕，腸功能逐漸恢復(fù)。但往往由于對上述病理過程認識不足，為了緩解梗阻而急于再次手術(shù)，此時手術(shù)腸管間有著廣泛炎癥、水腫和緊密粘連，以致腸襻解剖不清，難以確定梗阻部位，而且還會因再剝離而損傷腸管，增加粗糙面，更增加了梗阻機會，嚴重者可致腸瘺發(fā)生。同時，因為腸梗阻腸腔內(nèi)壓力增高，腸管血運差加上腸壁水腫，通透性增加，細菌移位，若行腸切除或短路手術(shù)，則易引起吻合口瘺及腹腔感染、腸壞死，發(fā)生致命性并發(fā)癥［4］。

本組患兒年齡在7個月至11歲之間，平均為6.5歲，多發(fā)生于多見于手術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷重、手術(shù)時間長、腹腔炎癥重等手術(shù)后發(fā)病，其中以闌尾穿孔彌漫性腹膜炎行闌尾切除術(shù)后最為多見。發(fā)病時間為5～23 d，平均6.8 d，要早于成人平均發(fā)病時間。本組所有患兒在發(fā)病前腸蠕動不同程度恢復(fù)，有排氣和/或排便，其中10例進食后出現(xiàn)梗阻，呈癥狀逐漸加重趨勢，這說明對于手術(shù)范圍程度較大的患兒，應(yīng)通過胃腸外營養(yǎng)延長術(shù)后禁食時間。

EPISBO的病理特點決定了治療方式。因此在警惕絞窄性腸梗阻的前提下，多主張先行保守治療。禁食、持續(xù)有效的胃腸減壓和全胃腸外營養(yǎng)(TPN)是保證保守治療有效的基礎(chǔ);腸外營養(yǎng)支持能有效地維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡以及營養(yǎng)，糾正負氮平衡和內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，使機體迅速恢復(fù)到良好的營養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白血癥及腸壁水腫，促進腸道功能恢復(fù)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，有利于術(shù)后患者的康復(fù)。營養(yǎng)支持一直要維持到患兒能夠正常進食后才能逐漸停用。本組患兒均在早期應(yīng)用甲強龍0.5～1 mg/(kg·d)，連續(xù)使用3 d。以減少腸管炎性水腫、纖維蛋白滲出。由于腸內(nèi)容物潴留較多，腸壁水腫、肥厚，腸壁通透性增加，細菌和毒素可透過腸壁引起腹腔感染，我們對部分出現(xiàn)感染表現(xiàn)的患兒，如發(fā)熱，白細胞升高，給予廣譜抗生素。在治療過程中，應(yīng)密切關(guān)注病情發(fā)展，如有白細胞增高、體溫持續(xù)升高、心率增快、腹痛逐漸加重、全腹壓痛、肌緊張、腹穿抽出血性液體，或出現(xiàn)腸壞死、腹膜炎征象，應(yīng)及時手術(shù)，以免錯過最佳治療時間。

［1］Ellozy HE，Micheal TH，et al.Early postoperative small bowel obstruction-A prospective evaluation in 242 consecutive ahdominal operations.Dis Colon Rectum，2002，45(9)：1214.

［2］李幼生，黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻.中國實用外科雜志，2006，26(1)：38.

［3］Stewart RM，Page CP，Brender J，et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction.Am J Surg，1987，154(6)：643.

［4］李好朝，張曉勇.52例術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療.中原醫(yī)刊，2005，4(9)：12-13.