韓潔 王占恩

1 病例摘要

患者男，72歲，因“反復(fù)胸悶喘憋5年，加重3 d入院”?；颊呷朐簳r胸悶喘憋不能平臥，動則加重，有夜間陣發(fā)性呼吸困難，飲食差，尿量少，無發(fā)熱，無咳嗽。既往有高血壓病史20余年，冠心病房顫病史5年。查體:BP 148/90 mm Hg神志清，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，心室率92次/min，律絕對不齊，第一心音強弱不一，雙下肢膝以下凹陷性水腫。入院超聲心動圖示:左房內(nèi)徑(LA)51 mm，每搏量(SV)43.5 ml，左室射血分數(shù) (LVEF)29%，左室短軸縮短率(LVFS)23%。入院后給予地高辛片0.25 mg口服1次/d，螺內(nèi)酯片20 mg口服2次/d，依那普利片10 mg口服1次/d，速尿注射液20 mg靜脈注射2次/d，單硝酸異山梨酯注射液40 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 ml內(nèi)緩慢靜脈滴注1次/d。以上藥物連續(xù)應(yīng)用3 d，效果不佳，患者仍胸悶喘憋不能平臥。給予加用米力農(nóng)注射液10 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 ml內(nèi)緩慢靜脈滴注(5 h內(nèi)滴入)。應(yīng)用過程中患者出現(xiàn)意識喪失，血壓測不到，呼吸急促，心室率增快至160次/min，立即停用米力農(nóng)注射液，給予多巴胺注射液持續(xù)靜脈泵入［速度10～15 μg/(kg·分)］維持血壓在90/60 mm Hg以上，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，呼吸逐漸平穩(wěn)，心室率維持在100次/min左右。多巴胺根據(jù)血壓逐漸減量，連續(xù)應(yīng)用3 d后停用，患者血壓、心率恢復(fù)正常。

2 討論

米力農(nóng)是一種新型雙吡啶酮類強心藥，它通過選擇性抑制磷酸二酯酶Ⅲ，使心肌和血管平滑肌細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度升高，對心肌有較強的正性肌力作用，且有直接擴張血管作用及正性舒張作用，并可以改善左心室舒張功能、顯著降低冠脈阻力、增加冠脈血流量，減低心臟前、后負荷，且不增加耗氧量。因此目前在心力衰竭的治療中應(yīng)用比較廣泛。

但是這類藥物既有正性肌力作用也有血管擴張作用，短期靜脈使用可有明顯的血流動力學(xué)改變，本病例中患者應(yīng)用米力農(nóng)過程中突然出現(xiàn)低血壓休克考慮與米力農(nóng)的擴血管作用有關(guān)。另外，本患者有房顫史，發(fā)病時心室率增快至160次/分，考慮與米力農(nóng)增加房室傳導(dǎo)、潛在的致心律失常作用有關(guān)。同時，本病例也提示米力農(nóng)所致的低血壓應(yīng)用多巴胺持續(xù)泵入對于維持血壓、改善各臟器灌注有效。

建議在臨床應(yīng)用米力農(nóng)的過程中密切監(jiān)測患者血壓、心率、心律情況，對于存在心律失常的患者應(yīng)謹慎應(yīng)用。另外，米力農(nóng)在臨床應(yīng)用中應(yīng)選擇盡可能低的有效劑量，初次應(yīng)用減慢靜脈滴注速度，以防止嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生。