胡玉強(qiáng) 王娟

于2009年12月至2011年9月對我科單純腎結(jié)石患者體外沖擊波碎石術(shù)后應(yīng)用坦索羅辛(哈樂)輔助排石的療效分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選病例 240例患者，均經(jīng)B超、腹部平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVU)確診，結(jié)石直徑8～22 mm，男153例，女87例，年齡19～64歲，平均(36.0±11.5)歲。對照組及坦索羅辛組之間年齡、性別分布及結(jié)石大小比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 排除病例 尿路感染嚴(yán)重發(fā)熱(體溫＞38℃)、近期曾行過泌尿系手術(shù)(包括腔鏡和開放手術(shù))、輸尿管狹窄、復(fù)發(fā)結(jié)石、多發(fā)性結(jié)石、腎功能衰竭、明顯腎積水(集合系統(tǒng)分離≥25 mm)、糖尿病、潰瘍病、低血壓、高血壓(使用鈣通道拮抗劑和α1受體阻滯劑)、懷孕期及哺乳期、自發(fā)性結(jié)石排出史及肥胖患者。

1.3 方法 所有患者碎石前給予鹽酸哌替啶75 mg，肌內(nèi)注射，接受第四代HB-ESWL-VG型碎石機(jī)X線或B超定位碎石，工作電壓5～7 kV，沖擊次數(shù)2500～4000，均未放置D-J管，碎石后立即予以藥物治療，治療期間所有患者均給予排石顆粒5 g，3次/d，氟羅沙星0.1 g，2 次/d，坦索羅辛組給予坦索羅辛(哈樂)0.4 mg，1次/d，并鼓勵(lì)患者在治療期間均需至少飲水2 L/d，治療期間如出現(xiàn)腰痛，予以口服扶他林緩釋片75 mg，2次/d，如出現(xiàn)難以緩解的腎絞痛或發(fā)熱(≥38℃)則急診科或入院觀察，給予鹽酸哌替啶75 mg，肌內(nèi)注射緩解疼痛或氟羅沙星0.1 g，靜脈滴注控制感染。治療后患者隨訪時(shí)間截止至結(jié)石完全排除或4周，每周復(fù)診1次，詢問患者疼痛情況(Visual Analog Scale，VAS)［1、2］，有無不良反應(yīng)，并行 X線或B超檢查，了解結(jié)石是否排出、是否形成石街。結(jié)石排出標(biāo)準(zhǔn)為治療期間患者腰部疼痛、血尿及梗阻癥狀消失，X線或B超檢查顯示結(jié)石消失或＜3 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)描述，采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)按α=0.05判定。

2 結(jié)果

240 例患者均完成隨訪調(diào)查，坦索羅辛組120例4周內(nèi)達(dá)到結(jié)石排出標(biāo)準(zhǔn)者107例(89.2%)，對照組120例，4周內(nèi)達(dá)到結(jié)石排出標(biāo)準(zhǔn)者84例(70.0%)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.208，P＜0.05)，排出結(jié)石大小兩組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，排出結(jié)石與殘余結(jié)石大小之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。坦索羅辛組中6例(5%)形成石街，對照組中21例(17.5%)形成石街，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.227，P＜0.05)，其中坦索羅辛組6例石街患者4例自行排出體外，無殘余結(jié)石，2例4周后行經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(URS)治愈，對照組21例石街患者11例自行排出體外，其余9例行經(jīng)尿道輸尿管鏡取石術(shù)治愈。坦索羅辛組與對照組的疼痛VAS評分分別為2(0～7)分與4(0～8分，二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=3.761，P＜0.01);坦索羅辛組存在膀胱刺激癥狀者13例(10.83%)，對照組中存在膀胱刺激癥狀者27例(22.50%)，二者之間有顯著性差異(χ2=5.065，P＜0.05)。治療期間兩組發(fā)生腎絞痛各4例，急診科予以鹽酸哌替啶75 mg，肌內(nèi)注射后疼痛緩解，繼續(xù)藥物治療未退出實(shí)驗(yàn)，治療期間兩組均未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 討論

體外沖擊波碎石(ESWL)因其非侵入性和成功率高已成為腎結(jié)石的重要治療手段，但是術(shù)后排石仍有較多并發(fā)癥發(fā)生［3］。結(jié)石排出過程會(huì)引起輸尿管平滑肌痙攣，黏膜水腫及疼痛，阻礙結(jié)石的排出，結(jié)石引起梗阻使局部發(fā)生炎癥反應(yīng)甚至感染，進(jìn)一步加重輸尿管平滑肌痙攣、黏膜水腫，如此惡性循環(huán)。因此，腎及輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石后輸尿管平滑肌松弛劑的應(yīng)用有助于解除輸尿管痙攣，可使嵌頓的結(jié)石松動(dòng)，有利于結(jié)石排出。Ervenákov 等［5］，Gravina 等［6］對腎結(jié)石ESWL術(shù)后患者進(jìn)行坦索羅辛治療，結(jié)果顯示坦索羅辛組3個(gè)月無石率(78.5%)高于對照組(60.0%)。Resim等亦有相反的報(bào)告［7］。本文將坦索羅辛作為腎結(jié)石ESWL術(shù)后輔助排石藥物，探討其能否預(yù)防石街的形成。結(jié)果顯示：坦索羅辛組的結(jié)石排凈率高于對照(P＜0.05)，坦索羅辛組石街形成率低于對照組(P＜0.05)，表明坦索羅辛能夠提高體外沖擊波碎石后的排石率，并且能夠預(yù)防石街的形成。其機(jī)制可能為坦索羅辛通過舒張輸尿管下段平滑肌，降低壁段的阻力，縮短結(jié)石在輸尿管內(nèi)的停留時(shí)間，防止ESWL后碎石短期內(nèi)大量積聚于輸尿管內(nèi)，從而有效地預(yù)防了石街的形成。

在國外，Cervenakov等［8］采用隨機(jī)分組的方法證實(shí)坦索羅辛治療輸尿管下段結(jié)石能促進(jìn)結(jié)石排出，提高輸尿管下段結(jié)石的排石率。Dellabella等［9］報(bào)道坦索羅辛能提高輸尿管下段結(jié)石的排石率、縮短排石時(shí)間及減少內(nèi)鏡手術(shù)治療的需要。在國內(nèi)，呂家駒等［10］報(bào)道坦索羅辛能有效提高結(jié)石排石率及縮短排石時(shí)間。

腎結(jié)石ESWL術(shù)后，結(jié)石自輸尿管排出時(shí)常引起疼痛和膀胱刺激癥狀，Dellabella等［11］發(fā)現(xiàn)坦索羅辛能夠緩解輸尿管結(jié)石引起的疼痛，Resim［6］在對ESWL術(shù)后石街的患者進(jìn)行坦索羅辛治療時(shí)，發(fā)現(xiàn)坦索羅辛能明顯降低患者的疼痛評分和止痛劑的使用劑量，Suresh等［12］卻發(fā)現(xiàn)給予坦索羅辛作為腎結(jié)石ESWL術(shù)后藥物治療時(shí)并不能降低患者的疼痛。本文研究發(fā)現(xiàn)，坦索羅辛組疼痛VAS評分［2分(0～7)分］低于對照組［4分(0～8)分］(P＜0.01)，坦索羅辛組膀胱刺激癥狀發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。α-1A受體分布于近端尿道，前列腺及膀胱出口，與膀胱刺激癥狀的產(chǎn)生有關(guān)，α-1 d受體分布于逼尿肌及輸尿管下段，與輸尿管下段痙攣引起的腎絞痛有關(guān)，坦索羅辛可以選擇性的作用于α-1A受體及α-1 d受體，理論上能夠緩解輸尿管結(jié)石引起的疼痛和膀胱刺激癥狀。本文研究也得到證實(shí)。由于坦索羅辛不阻斷α-1B受體，體位性低血壓發(fā)生率極低，本組患者未出現(xiàn)低血壓、頭痛、頭暈及惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

總之，ESWL術(shù)后坦索羅辛能夠促進(jìn)結(jié)石排出，預(yù)防石街的形成，緩解疼痛及膀胱刺激癥狀，不良反應(yīng)少，可以作為腎結(jié)石ESWL術(shù)后輔助用藥，縮短患者治療時(shí)間，減輕患者的痛苦。

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