張巍

對于長期接受靜脈輸液、腫瘤化療、靜脈高營養(yǎng)、血管條件差難以穿刺的老年患者，為保證治療的順利進(jìn)行，從2008年6月至2009年12月我們對51例老年患者實(shí)行深靜脈置管術(shù)，建立有效的靜脈通路，取得良好的臨床效果。但由于老年人自身的特點(diǎn)出現(xiàn)了自行拔管、感染、導(dǎo)管脫出等多種意外情況，對這些情況進(jìn)行了分析，總結(jié)了教訓(xùn)，并提出相應(yīng)的護(hù)理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年6月至2009年12月收治于我院干部科施行深靜脈置管的患者共51例，其中發(fā)生非正常拔管9例。男6例，女3例，年齡76～85歲，腦梗死合并肺部感染3例，肺癌2例，胃癌2例，乳腺癌2例。其中6例患者經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管，置管時(shí)間為21～44 d。3例患經(jīng)右側(cè)股靜脈置管，置管時(shí)間為6～37 d，其中導(dǎo)管滑脫3例，留置時(shí)間3～18 d;導(dǎo)管堵塞3例，留置時(shí)間24～47 d;感染1例，留置時(shí)間16～45 d;患者自行拔管2例;留置時(shí)間10～22 d。

1.2 方法 深靜脈穿刺包1個(gè)，按照解剖學(xué)部位置管，由麻醉師及醫(yī)師完成，導(dǎo)管用縫線固定，導(dǎo)管末端接肝素帽并旋緊，穿刺處用貼可舒固定。

2 護(hù)理

2.1 穿刺部位皮膚的護(hù)理 ①消毒液:碘伏能持續(xù)滅菌，防止細(xì)菌經(jīng)皮下隧道逆行入血。用無菌棉簽沾取碘伏環(huán)形消毒，面積7 cm×8 cm，注意穿刺點(diǎn)處如有結(jié)痂要注意清除，動作輕柔防止出血，同時(shí)注意固定在敷料內(nèi)的連接管的消毒，使敷料內(nèi)的環(huán)境保持無菌狀態(tài)。每日輸液前后應(yīng)注意觀察穿刺部位皮膚有無紅腫，滲血、異常分泌物等現(xiàn)象，防止感染［1］;②敷料:采用9 cm×10 cm貼可舒棉質(zhì)敷料隔日換藥一次，使患者感覺舒適減少感染的發(fā)生。

2.2 導(dǎo)管的護(hù)理 注意觀察導(dǎo)管有無扭曲，受壓、脫出，肝素帽有無松動，脫落等，嚴(yán)防空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖管后再行輸液，輸液后用肝素稀釋液(125 U/ml)5 ml經(jīng)肝素帽注入，正壓封管，然后用無菌紗布包裹固定。輸液報(bào)道用肝素稀釋液封管引起過敏1例［2］，因此，應(yīng)密切觀察稀釋肝素液封管后的反應(yīng)。

2.3 減少感染的護(hù)理 老年人免疫力下降易發(fā)生并發(fā)癥，且由于導(dǎo)管異物刺激容易發(fā)生感染，除嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作外，在安排輸液順序的時(shí)候，我們常常將抗生素類藥在封管前靜脈滴注，這樣可大大減少感染的機(jī)會，并通過對局部細(xì)菌的取樣培養(yǎng)得到證實(shí)。實(shí)驗(yàn)采取20例患者進(jìn)行對照分析，其中10例患者封管前為非抗生素靜脈滴注，另10例患者為封管前采用抗生素靜脈滴注，結(jié)果發(fā)現(xiàn)封管前采用抗生素靜脈滴注的患者局部皮膚感染，體溫升高的現(xiàn)象明顯低于前者，利于深靜脈置管的保留。

2.4 置管期間的處理 老年人自理能力差，理解力下降，同時(shí)，老年人皮膚彈性差，皮下脂肪少，導(dǎo)管易于滑動，常常有自行拔管現(xiàn)象，51例有2例自行拔管現(xiàn)象，護(hù)士操作不當(dāng)脫管2例，縫線處斷裂脫管1例。因此護(hù)士要加強(qiáng)巡視，對于神志不清的患者應(yīng)給予必要的約束，以免抓摸時(shí)把導(dǎo)管拔出，同時(shí)對患者的家屬給予宣教，講解注意的事項(xiàng)，不穿套頭的衣服，防止將導(dǎo)管拔出，取得家屬的理解和配合。護(hù)士在穿刺后或每次換藥時(shí)，穿刺口及周圍皮膚經(jīng)碘伏消毒后，必須待干燥后才覆蓋敷料，避免敷料潮濕易松。固定時(shí)應(yīng)從中心向四周按壓，以減少滯留在敷料內(nèi)的空氣，使固定 加牢固。在更換敷料時(shí)應(yīng)向心端揭開敷料，每次注意觀察導(dǎo)管刻度，判斷導(dǎo)管有無滑脫。操作中妥善固定導(dǎo)管，留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”形或弧形固定，勿采用直線固定，以利于導(dǎo)管受外力牽拉時(shí)有一定的余地。除隔日更換敷料外，平時(shí)敷料有污染或松動應(yīng)及時(shí)更換。老年患者長期臥床，?；加懈咧Y等疾病，部分患者長期輸注脂肪乳、蛋白等藥物易形成導(dǎo)管堵塞，本組導(dǎo)管堵塞3例而拔管。因此。因此置管后導(dǎo)管接上肝素帽，經(jīng)常觀察患者輸液流速，保持滴速50滴/min(特殊藥物除外)。若發(fā)現(xiàn)流速明顯減慢，應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。

2.5 心理護(hù)理 深靜脈置管的老年患者在置管前通常有恐懼感，因此護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行細(xì)致入微的護(hù)理，介紹置管的好處及類似患者置管的成功案例，鼓勵患者，并用親切的話語安慰患者，使患者樹立信心，置管后要經(jīng)常巡視患者，并且詢問患者有什么不適癥狀，給予及時(shí)的解答和處理，以利于患者更好的配合置管，延長置管時(shí)間。

3 小結(jié)

深靜脈置管可以減少患者的痛苦，保證護(hù)理工作的順利進(jìn)行，提高護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士在工作中要增強(qiáng)責(zé)任心，仔細(xì)觀察，認(rèn)真交接班，總之采取積極的護(hù)理干預(yù)措施可以延長深靜脈置管時(shí)間，為患者提供更好的服務(wù)。

［1］董薇.深靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展.第四軍醫(yī)大學(xué)吉林軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25(2):113-115.

［2］王世英，王小軍.多腔深靜脈插管在危重病救治中的臨床應(yīng)用與護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，13(7):51.