趙建成 閆立新 郗杰 陳洪波

結(jié)腸癌致腸梗阻是普外科常見急癥之一，具有起病隱匿、病情危重、死亡率高的特點(diǎn)。梗阻的原因眾多，腫瘤增殖引起腸腔閉塞，或由于腫瘤部位炎癥水腫至原有狹窄加重導(dǎo)致梗阻。易形成閉袢性腸梗阻致腸壁壓力驟升，因此不論梗阻原因?yàn)楹危鶓?yīng)按急癥處理。臨床處理難度極大，而圍術(shù)期的處理及術(shù)中選擇正確的術(shù)式關(guān)系到治療效果。我科自2008年1月至2011年1收治結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻80例，均經(jīng)手術(shù)治療，其中64例行結(jié)腸一期切除吻合術(shù)，取得滿意臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2011年1我科收治的結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者80為觀察對(duì)象，其中男45例，女35例，年齡56～80歲，平均(64.8±12.3)歲，均在發(fā)病8 h時(shí)內(nèi)就診。所有患者的臨床表現(xiàn)多有排便習(xí)慣及大便性狀改變，次數(shù)增多、大便帶血和黏液、腹痛、腹部腫塊、腹瀉或便秘，全身乏力、體質(zhì)量減輕和貧血等癥狀。行纖維結(jié)腸鏡及病理活檢等檢查均符合結(jié)腸癌，診斷為結(jié)腸癌。均有典型的腸梗阻的臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性腹痛、腹脹;惡心、嘔吐;肛門停止排便、排氣等不完全或完全腸梗阻的臨床表現(xiàn)。行X線檢查示：有氣液平面及腸脹氣臨床表現(xiàn)。行鋇劑灌腸見腸腔狹窄、鋇劑部分或完全不能通過腸腔。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期處理 所有患者術(shù)前入院后即進(jìn)行急診術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)合并有心腦血管疾病及糖尿病者，首先予以改善心功能，降低血壓，控制血糖。體質(zhì)較差者予以支持治療改善后盡早手術(shù)治療。給予胃腸減壓、補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、抗生素預(yù)防感染等治療措施。對(duì)有感染者予以抗生素抗感染治療。

1.2.2 手術(shù)方法 右半結(jié)腸癌并發(fā)梗阻24例均行結(jié)腸一期切除吻合術(shù);左半結(jié)腸癌和直腸癌并梗阻56例，其中40例行結(jié)腸一期切除吻合術(shù);12例采用分期手術(shù);4例行一期造瘺、二期腫瘤切除吻合術(shù)。一期切除吻合的簡(jiǎn)要操作步驟如下：首先遵循無菌原則：將結(jié)腸游離出腹腔;擠壓梗阻部位近端切開的腸管減壓;若須進(jìn)行結(jié)腸灌洗：用溫生理鹽水灌注腸腔清洗后再注入甲硝唑液及慶大霉素，直至沖洗液清晰為止;切除腸管;放置腹腔引流管，在吻合口附近置雙管引流，引流7～10 d。術(shù)后常規(guī)禁食，行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后隨訪3年，觀察生存率。

2 結(jié)果

術(shù)中80例均行外科治療，其中64例行結(jié)腸一期切除吻合術(shù)，包括右半結(jié)腸癌并發(fā)梗阻24例，左半結(jié)腸癌和直腸癌并梗阻40例;12例采用分期手術(shù);4例行一期造瘺、二期腫瘤切除吻合術(shù)。術(shù)后禁食3～7 d，常規(guī)給予1周的全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，無手術(shù)死亡病例。行結(jié)腸一期切除吻合術(shù)的患者無術(shù)后并發(fā)癥，行分期手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)吻合口瘺2例，肺部感染2例，切口感染4例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率10%(8/80)。隨訪統(tǒng)計(jì)0.5、1、3年的生存率分別為：89%，75%，59%。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)［1-2］：引起的腸梗阻的結(jié)、直腸癌多屬晚期，且為閉袢型腸梗阻、導(dǎo)致腸壁水腫以及過度擴(kuò)張結(jié)腸血運(yùn)差，而發(fā)生破裂穿孔，導(dǎo)致有毒物質(zhì)代謝障礙，使細(xì)菌、糞便及壞死物質(zhì)聚集造成嚴(yán)重的腹膜炎，嚴(yán)重者導(dǎo)致毒血癥和中毒性休克。臨床處理難度大，首先應(yīng)胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，控制血壓、糖，改善全身狀況后盡早手術(shù)解除梗阻。傳統(tǒng)分期手術(shù)在患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面的弊端仍未克服，而且可能喪失腫瘤根治的機(jī)會(huì)［3，4］。在右半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻患者自身素質(zhì)可、病變局限條件下行一期手術(shù)切除吻合已成共識(shí)［5-7］。研究表明［8］：左側(cè)結(jié)、直腸癌伴急性梗阻行一期切除吻合術(shù)，首先用胃腸減壓替代結(jié)腸灌洗，吻合口漏發(fā)生率并不增加，本研究：40例左半結(jié)、直腸癌并梗阻行一期手術(shù)切除吻合，2例發(fā)生吻合口漏(發(fā)生率為5%)?？紤]術(shù)中結(jié)腸灌洗可能引起水、電解質(zhì)失衡，增加術(shù)中污染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明左側(cè)結(jié)、直腸癌伴急性梗阻行一期切除吻合術(shù)，胃腸減壓替代結(jié)腸灌洗是可行的。研究表明［9-11］：徹底的無污染的快速腸減壓、避免吻合口漏是左側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻一期切除吻合手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)前完善腸道準(zhǔn)備和術(shù)中結(jié)腸灌洗則不是必需的。故術(shù)中應(yīng)注意腸道壓力、血供、吻合口張力、感染及術(shù)后引流、抗感染。臨床醫(yī)生遵循“搶救第一，切瘤第二”的原則，對(duì)于梗阻時(shí)間長(zhǎng)、減壓后腸管無明顯縮小且腹腔內(nèi)有污染、腸壁血運(yùn)不佳、一般情況較差者，未行一期切除吻合術(shù)。病情允許的可先行一期近端造瘺，二期手術(shù)切除?？傊瑖?yán)格掌握一期切除吻合術(shù)的適應(yīng)證及術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)，選擇正確術(shù)式是減少手術(shù)并發(fā)癥，提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵。

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