鐘裕君

骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂常合并多臟器損傷，病情危重，且部分患者處于休克狀態(tài)，故在基層醫(yī)院急診情況下選擇合理的治療方法很重要。我院自2001年2月至2011年1月共收治骨盆骨折、多發(fā)性損傷伴后尿道斷裂患者18例，采用尿道會(huì)師術(shù)加牽引術(shù)治療，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例均為男性，年齡14～66歲，平均33.5歲。致傷原因：車禍15例，擠壓傷2例，墜落傷1例。全組后尿道損傷均伴有骨盆骨折，其中處于休克狀態(tài)8例(50.0%)。多發(fā)傷7例(38.9%)，包括四肢骨折5例，肋骨骨折血?dú)庑?例，腸破裂1例，脾破裂1例，合并腦挫傷2例，腎損傷2例，胸腹聯(lián)合損傷、膈肌損傷1例。

本組患者均有明確外傷史。臨床表現(xiàn)下腹脹滿，不能自行排尿，尿道外口滴血，陰囊、會(huì)陰青紫血腫，導(dǎo)尿管插入困難者，首先考慮尿道斷裂。患者在緊急救治多發(fā)傷的同時(shí)，積極行術(shù)前準(zhǔn)備，待病情穩(wěn)定后，一般均在傷后6～24 h內(nèi)完成尿道會(huì)師術(shù)+尿道斷端部分吻合或周圍組織縫合+術(shù)后牽引，合并開放性顱腦損傷、開放性骨折、腹腔內(nèi)出血者，手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。

1.2 治療方法 患者麻醉后，腹部、會(huì)陰部常規(guī)消毒，取恥骨聯(lián)合上正中切口，依次進(jìn)入膀胱，經(jīng)尿道外口及膀胱頸各插入一金屬導(dǎo)尿管或尿道探子，使兩管尖端會(huì)師于尿道損傷部，如兩探子會(huì)師有困難，亦可用食指插入后尿道，在食指或后尿道探子的引導(dǎo)下，將由尿道外口插入的探子導(dǎo)入膀胱內(nèi)。在導(dǎo)入膀胱內(nèi)尿道探子上套一普通導(dǎo)尿管，退出尿道探子，使導(dǎo)尿管進(jìn)入尿道內(nèi)，再在此導(dǎo)尿管尾端縫接一氣囊導(dǎo)尿管，并將其帶入膀胱內(nèi)，氣囊注入生理鹽水30 ml。術(shù)中同時(shí)探查腹腔內(nèi)其他臟器，并做相應(yīng)的處理。術(shù)后留置F16～18號(hào)雙腔氣囊導(dǎo)尿管、膀胱造瘺管、恥骨后引流管。術(shù)后沿尿道方向牽引氣囊導(dǎo)尿管，牽引角度與軀干成45°，牽引物重量為0.5～0.75 kg，持續(xù)牽引2～3周，留置尿管3～4周。拔管后定期在尿道黏膜表面麻醉下行尿道擴(kuò)張術(shù)：局麻顯效后，沿尿道弧行方向依次插入號(hào)碼逐漸增大的尿道探子并留置15 min。每周1次，連續(xù)4次后改為每月1次，共1～2年。

2 結(jié)果

本組隨訪6個(gè)月～9年，18例中失訪4例。有3例因各種原因未按時(shí)定期擴(kuò)張，1～2個(gè)月后尿線變細(xì)，其中3例再行擴(kuò)張困難，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行尿道鏡直視下冷刀內(nèi)切開后治愈。其他均拔尿管后，按期、按序持續(xù)擴(kuò)張1～2年而愈。本組有2例出現(xiàn)勃起功能障礙，無尿失禁發(fā)生。另外有5例因傷勢(shì)重，病情不穩(wěn)定，急診單純行膀胱造瘺術(shù)，解決排尿障礙，3個(gè)月后進(jìn)行瘢痕切除尿道端端吻合。

3 討論

骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂的發(fā)生率達(dá)4% ～25%[1]，且合并多臟器損傷比例占27% ～28%[2]。部分患者來院時(shí)已處休克狀態(tài)，故診斷和治療方法只能短時(shí)、簡(jiǎn)單有效。可根據(jù)外傷史，并有骨盆骨折，出現(xiàn)排尿困難或尿道口滴血，直腸指檢，導(dǎo)尿管難以插入即可做出診斷。骨盆骨折不但出血多，且解剖位置發(fā)生變化，手術(shù)不宜探查恥骨后間隙，不強(qiáng)求完全清除恥骨后間隙積血，即使有少量活動(dòng)性滲血，也不應(yīng)勉強(qiáng)止血[3]。恥骨后間隙有豐富的靜脈叢，出血點(diǎn)不易分辨，勉強(qiáng)止血反而加重?fù)p傷和出血，進(jìn)一步造成術(shù)后粘連與瘢痕形成。一般情況下經(jīng)氣囊牽引壓迫都可達(dá)到止血目的。如果盲目止血，易損傷勃起神經(jīng)，造成陽痿的發(fā)生[4]。還因合并多臟器損傷，過分探查止血會(huì)造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)患者的救治不利。本組26例患者均及時(shí)做出了診斷，采用了簡(jiǎn)化的尿道會(huì)師加牽引術(shù)，取得了較滿意的效果。我們認(rèn)為，尿道會(huì)師加牽引術(shù)及時(shí)恢復(fù)了尿道的連續(xù)性，能使尿道緊密持久地接合，只要操作細(xì)致，并不加重尿道、勃起神經(jīng)和血管的損傷，是目前早期恢復(fù)后尿道損傷切實(shí)可行的有效方法。

術(shù)中留置氣囊導(dǎo)尿管不宜過粗，通常選用16～18F雙腔氣囊導(dǎo)尿管，因?yàn)閮H靠導(dǎo)尿管的支撐作用不能降低尿道狹窄的發(fā)生率，且牽引力須適度，應(yīng)以尿道兩損傷端恰好接合為度，我們觀察到牽引力0.5～0.75 kg，角度與患者軀體成45°，能滿足成年患者對(duì)此條件的要求。導(dǎo)尿管過粗或牽引力過大會(huì)使損傷部位及尿道黏膜因過度受壓而造成血供不良，使創(chuàng)口愈合延遲，嚴(yán)重者可因牽引力過大壓迫膀胱頸或球部尿道致缺血壞死，形成尿道瘺[5]。同時(shí)過粗的導(dǎo)尿管會(huì)形成尿道與管壁間的阻塞，造成引流不暢，加重尿路感染及隨后的瘢痕形成，使尿道狹窄發(fā)生率明顯增加。

術(shù)后堅(jiān)持定期行尿道擴(kuò)張非常重要，尤其是術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的尿道擴(kuò)張是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。第一次行尿道擴(kuò)張的患者，探子不宜過粗或過細(xì)，一般從F16或F18號(hào)開始，再根據(jù)情況減小或增大號(hào)碼。每次最多增加3個(gè)“F”號(hào)碼，不可急于求成。因?yàn)檫@時(shí)出現(xiàn)尿道狹窄的新鮮瘢痕很可能是假膜，組織松軟，及時(shí)行擴(kuò)張治療可有效預(yù)防瘢痕增生狹窄，但也容易造成新的損傷。操作應(yīng)輕柔細(xì)致，順著尿道的自然彎曲緩緩插入，避免粗暴操作引起新的損傷，甚至假道的發(fā)生。本術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，省時(shí)，僅需約30 min。②術(shù)中取平臥位，不加重骨折移位及血管神經(jīng)損傷。③不需探查恥骨后間隙，因此不會(huì)引起勃起神經(jīng)的加重?fù)p傷。④術(shù)后定期行尿道擴(kuò)張，甚少發(fā)生尿道狹窄。⑤絕大多數(shù)患者可避免二次手術(shù)。因此，我們認(rèn)為此術(shù)式簡(jiǎn)單易學(xué)，效果好，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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