王偉 楊煜生 廖志堅(jiān) 李茗

白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障的最常用手術(shù)方式，但術(shù)后后囊膜混濁即后發(fā)性白內(nèi)障是常見的并發(fā)癥，視力再次下降。而激光切開后囊膜術(shù)是治療后發(fā)性白內(nèi)障的首選，后囊膜混濁程度是影響激光治療重要因素，如何減少激光治療的副作用，是恢復(fù)患者最佳視功能的關(guān)鍵。我院對(duì)103例112眼早期后發(fā)性白內(nèi)障進(jìn)行激光治療，取得了良好的效果，并對(duì)激光參數(shù)和激光副作用進(jìn)行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 103例(112眼)為我院門診確診為早期后發(fā)性白內(nèi)障患者。其中男 61例(59.22%)，女 42例(40.78%)，右眼 67例(59.82%)，左眼 45例(40.18%);年齡49～81(平均61.2)歲，白內(nèi)障手術(shù)后時(shí)間2～28月，平均14.9月;視力：0.2 ～0.6，眼壓：12.3 ～17.8 mm Hg，平均15.29 mm Hg。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期后發(fā)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)是：患者后囊膜輕度混濁(Ⅰ級(jí))。利用裂隙燈檢查對(duì)后囊膜混濁進(jìn)行評(píng)價(jià)，即0～3級(jí)分法［1］：0級(jí)：后囊無混濁。1級(jí)：后囊輕度混濁，眼底能看清。2級(jí)：后囊中度混濁，眼底部分模糊不清。3級(jí)：后囊明顯混濁，眼底不能窺見。

1.3 方法 激光前進(jìn)行常規(guī)眼科檢查，詳細(xì)了解患者視力、眼壓，角膜、虹膜、視軸位置，晶狀體后囊膜與人工晶狀體之間的距離以及眼底情況，做到心中有數(shù)。應(yīng)用復(fù)方托吡卡胺點(diǎn)眼1～2次，使瞳孔散大，使用國產(chǎn)吉林市華宇光電科技有限公司制造的WB-50型Nd：YAG激光器，波長1064nm。采用晶狀體后囊膜環(huán)形切開法，首個(gè)擊射點(diǎn)可選擇在晶狀體后囊膜上部，將He-Ne激光瞄準(zhǔn)光精確聚焦于后囊平面，以最低能量開始進(jìn)行擊射，逐漸升高能量選擇剛好切開后囊的最低單次脈沖能量，以順逆時(shí)針方向環(huán)形后囊膜，大小以視軸位置為中心，切開直徑約3～4 mm瞳孔區(qū)后囊膜，也可在下方6點(diǎn)位后囊膜不切開，保留“蒂”狀連接，然后擊射后囊膜切開瓣的中上部，使后囊瓣膜沉向玻璃體下方。激光后給予皮質(zhì)類固醇和非甾體類抗炎眼水滴眼，激光1 h后測(cè)眼壓，若眼壓升高達(dá)5 mm Hg以上者，常規(guī)給于0.5%馬來酸噻嗎洛爾眼水，1周后復(fù)診時(shí)檢查視力及眼壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成功率與激光參數(shù) 本組103例(112眼)患者均為一次激光治療，后囊膜激光切開成功率為100%。激光參數(shù)：?jiǎn)蚊}沖能量：1～2 mJ;激光擊射次數(shù)：9～31次，平均擊射20次。激光總能量14 ～56 mJ，平均為：30.5 mJ。

2.2 激光后視力恢復(fù)情況 光凝后定期復(fù)查，所有患者視力均有不同程度提高，其中68眼恢復(fù)到1.0以上，44眼恢復(fù)到0.5～0.9。治療前后視力比較有顯著性差異(T=7.8161，P＜0.01)。

2.3 并發(fā)癥情況 激光術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。激光中發(fā)生人工晶狀體損傷9例，為斑點(diǎn)狀痕，均在邊緣部，對(duì)患者視力恢復(fù)無任何影響，發(fā)生率為8.04%。激光術(shù)后24 h內(nèi)眼壓明顯升高1例，給予降壓對(duì)癥處理后癥狀緩解，發(fā)生率為0.89%。

3 討論

晶狀體后囊膜混濁是白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，是引起視力再次下降的主要原因。它的發(fā)病機(jī)制［2］：是晶狀體前囊膜下殘留的上皮細(xì)胞和它們的衍生物增生、化生，遷徙至后囊中央所致。文獻(xiàn)報(bào)道人工晶狀體的材料、式樣，手術(shù)方式、撕囊方法等因素均對(duì)后囊膜混濁的發(fā)生率有影響。Nd：YAG激光對(duì)晶體囊膜及纖維膜的作用機(jī)制［3］：主要是利用其高功率密度，使激光聚焦部位產(chǎn)生光學(xué)擊穿，等離子體形成引起快速膨脹，發(fā)生沖擊波，結(jié)合組織的內(nèi)應(yīng)力，從而產(chǎn)生切割組織的作用。

本組103例(112眼)病例中，后囊膜混濁均為1級(jí)，眼底能看清，治療時(shí)所用的激光總能量14～56 mJ，平均為：30.5 mJ。激光擊射次數(shù)：9～31次，平均擊射20次。明顯少于李莉等人報(bào)道［4］的后囊膜切開術(shù)激光脈沖數(shù)為14～260次，激光總能量為22～246 mJ。而激光中發(fā)生人工晶狀體損傷9例，發(fā)生率為8.04%。明顯少于周昱等人報(bào)道［5］的激光中發(fā)生人工晶狀體損傷(混濁小凹)的發(fā)生率為17.3%。根據(jù)以上情況，我們認(rèn)為：Nd：YAG激光治療后發(fā)障應(yīng)選擇在白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后2月以后，患者出現(xiàn)早期視力下降，排除眼底病病變引起，且后囊為輕度混濁，此時(shí)激光治療，應(yīng)用激光總能量低，激光擊射次數(shù)少，既可以恢復(fù)視力，又可以避免了運(yùn)用較大的激光能量對(duì)人工晶狀體的損傷和引起眼內(nèi)組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。關(guān)于后囊切開孔多大的問題［6、7］：理想的后囊切開大小應(yīng)該滿足一下條件：即要滿足恢復(fù)視力的需要，又要不影響人工晶體的穩(wěn)定性，并對(duì)視網(wǎng)膜和視野的影響最小。有報(bào)道后囊2 mm切開孔徑雖可獲得較佳視力，但對(duì)視野影響較大，表現(xiàn)為彌漫性光敏感度下降和視島不規(guī)則局限性壓陷。后囊4 mm切開孔徑，對(duì)視野的影響較小，且不影響人工晶體的穩(wěn)定性。因此，應(yīng)參照瞳孔的自然狀態(tài)，一般以3～4 mm較為適宜。另外，激光前散瞳為中等大即可，并向患者講明激光中注意事項(xiàng)，消除患者顧慮，取得患者的配合，防止激光過程中發(fā)生誤傷等其他意外。

總之，激光切開后囊膜術(shù)是治療后發(fā)性白內(nèi)障的首選，且簡(jiǎn)便、安全、有效，而早期后發(fā)性白內(nèi)障的激光治療更加安全有效，可有效的減少或避免激光的副作用，減輕了患者的痛苦，最大限度恢復(fù)患者的視功能，因此，后囊輕度混濁是治療后發(fā)障最佳時(shí)機(jī)。

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