孫虎 朱建國

脾臟是血供豐富且質(zhì)脆的實(shí)質(zhì)性器官，所以外傷性脾破裂是普外科的常見急腹癥。由于脾臟在人體的免疫功能中的重要作用，脾切除術(shù)后發(fā)生各種感染的危險(xiǎn)性明顯增加［1］。所以應(yīng)根據(jù)損傷的程度和當(dāng)時(shí)的條件，盡可能的采用不同的手術(shù)方式，全部或部分的保留脾臟［2］。本組選擇自2006年10月至2010年10月收治的87例脾破裂患者，回顧性分析并總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者87例，其中男53例，女34例，年齡8～69歲，平均32.3歲，車禍傷38例，跌傷、摔傷、墜落傷20例，擠壓傷、打擊傷21例，刀刺傷8例。根據(jù)1994年美國創(chuàng)傷外科學(xué)會制定的分級標(biāo)準(zhǔn)分級，Ⅰ級16例，Ⅱ級26例，Ⅲ級30例，Ⅳ級15例。合并左腎挫裂傷8例，輕度肝臟挫裂傷3例，腸破裂4例，左側(cè)肋骨骨折28例，胸腔積液4例。

1.2 檢查方法 87例患者均行B超檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔積液及脾破裂，被膜下血腫表現(xiàn)為局部隆起，被膜完整，連續(xù)，脾表面與脾被膜之問低或無回聲區(qū)，腹腔內(nèi)積血。脾中央型破裂少見。本組病例僅4例，表現(xiàn)為脾臟輪廓完整，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲區(qū)。真性破裂多見，B超顯示脾臟被膜不完整。連續(xù)性中斷，脾臟形態(tài)不規(guī)則，出血量少時(shí)僅表現(xiàn)為脾周、脾腎間隙或膀胱直腸陷凹少量積液，出血量多時(shí)可見腹腔及盆腔大片液性暗區(qū)。急診行CT檢查8例，單一的脾撕裂在增強(qiáng)的脾實(shí)質(zhì)內(nèi)看到線樣的低密度區(qū)，多發(fā)性脾撕裂常表現(xiàn)為粉碎性脾，呈多發(fā)性低密度區(qū)，通常侵及脾包膜，以及伴腹腔積血，脾臟不增強(qiáng)的部分，提示損傷或供應(yīng)脾臟段的動脈栓塞。

1.3 治療方法

1.3.1 非手術(shù)治療 選擇標(biāo)準(zhǔn):①B超證實(shí)為脾破裂損傷程度為Ⅰ～Ⅱ級，或Ⅲ級脾破裂但血流動力學(xué)穩(wěn)定的、床邊B超動態(tài)觀察腹腔內(nèi)積血無增加的也可保守觀察。②血流動力學(xué)穩(wěn)定，或經(jīng)輸血200～600 ml或補(bǔ)液800～1000 ml后血流動力學(xué)穩(wěn)定，脈搏＜120次/min，收縮壓＞90 mm Hg，血紅蛋白＞80 g/L或70～90 g/L，紅細(xì)胞壓積＞30%或25% ～30%。③無彌漫性腹膜炎體征。④無明顯呼吸困難，持續(xù)低流量吸氧狀態(tài)下血氧飽和度95%以上。⑤其他:非病理性脾破裂、無凝血機(jī)制障礙等。非保守治療我們采取以下措施:①禁食，胃腸減壓，肛門通氣后予以流質(zhì)飲食。②防感染、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡，并予以營養(yǎng)支持治療，血壓稍低患者可予以輸血200～600 ml。③密切觀察生命體征，嚴(yán)密動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及CT的變化，必要時(shí)輔以腹穿。④絕對臥床2～3周，3個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動及負(fù)重。⑤病情變化，并出現(xiàn)手術(shù)指征，立刻中轉(zhuǎn)手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)治療 ①單純性脾修補(bǔ)術(shù):適用于Ⅱ級脾外傷患者。方法:七號絲線，距離裂口1 cm行深及創(chuàng)底間斷縫合，線結(jié)下用大網(wǎng)膜襯墊;若創(chuàng)口過深或過寬，在用水平褥式縫合，裂口內(nèi)填入大網(wǎng)膜組織。如果縫合失敗或造成新的裂傷則改用脾動脈結(jié)扎加縫合修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)。②脾動脈結(jié)扎加縫合修補(bǔ)術(shù):適用于Ⅱ級和Ⅲ級脾外傷患者并除外以下幾種情況:合并空腔臟器破裂，手術(shù)后腹腔感染或再出血的可能性大;合并嚴(yán)重的腹外臟器損傷，可能會延誤其他的傷情的治療;病理脾的脾外傷。手術(shù)方法;在胰尾上緣近脾門處捫及脾動脈搏動，切開此處后腹膜，游離脾動脈，用直角鉗繞過一根七號線結(jié)扎脾動脈，脾臟出血明顯減少，清除創(chuàng)口內(nèi)積血塊，及挫傷破碎的脾組織，創(chuàng)口內(nèi)填塞大網(wǎng)膜或明膠海綿，在按上述方法行縫合修補(bǔ)脾裂口處。修補(bǔ)時(shí)以距創(chuàng)緣2 cm為宜，進(jìn)針深度超過底層，術(shù)后放置引流管。③部分脾切除或全脾切除術(shù)對于Ⅱ級和Ⅲ級脾外傷患者，如果上述兩種方法失敗，改用部分脾切除術(shù)。對于Ⅳ級嚴(yán)重脾外傷如脾廣泛裂傷，脾蒂脾動靜脈廣泛受損則行脾切除。

2 結(jié)果

87例患者中，1例由于合并嚴(yán)重肝破裂和胸部外傷而死亡，單純縫合修補(bǔ)術(shù)后1例出現(xiàn)脾血腫，經(jīng)非手術(shù)治療后治愈，其余均痊愈，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

脾臟實(shí)質(zhì)甚為脆弱，其血運(yùn)豐富，當(dāng)受到外力作用時(shí)，極易引起破裂出血，脾臟破裂多表現(xiàn)為迅猛的大出血，其可合并各種多發(fā)性損傷，所以早期的正確處理及選擇合適的治療是減少脾破裂死亡的關(guān)鍵。在脾破裂的診斷過程中，要詳細(xì)詢問外傷史，即左下胸、左上胸或者左季肋部的外傷史，在體格檢查時(shí)，要注意左上腹脾區(qū)的壓痛、叩擊痛;在進(jìn)行B超檢查時(shí)，陽性征象;腹腔穿刺穿出不凝血。凡上述征象出現(xiàn)兩條以上即可作出診斷。如果在B超未作出診斷的情況下，可以行CT檢查。

脾臟具有多種重要功能，不僅具有參與調(diào)解血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能，同時(shí)具有抗感染、抗腫瘤的免疫功能，對維持人的健康具有重大價(jià)值。應(yīng)根據(jù)脾外傷患者的病情，保證患者生命安全的情況下采用非手術(shù)治療。隨著對脾功能及保脾手術(shù)的研究，對脾臟血管的解剖有了一定的認(rèn)識，脾臟和肝臟一樣也是分段的。脾動脈在脾門附近分出脾葉動脈，每葉脾葉動脈在距脾臟表面0～3.5 cm處分出脾段動脈，多為1～3支，通常與脾的縱軸相垂直進(jìn)入脾內(nèi)，分別供應(yīng)相應(yīng)的脾段［3］。臨床證明脾臟損傷后，有自行止血的功能，有極好的愈合能力，這時(shí)因?yàn)槠⑴K損傷大多為脾軸呈垂直的斷間破裂，脾門大血管損傷少見，大多不與斷間血管相連。這樣，短時(shí)間可以自行止血。這就為外科各種保脾技術(shù)的應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)，使保脾技術(shù)在外科得以廣泛應(yīng)用。處理脾臟的原則是在搶救生命的基礎(chǔ)上盡可能保留脾臟功能［4］。根據(jù)作者的臨床經(jīng)驗(yàn)，對下列情況的脾破裂適宜行保留脾臟的手術(shù):①全身情況良好，生命體征平穩(wěn)者。②無嚴(yán)重合并傷者。③嚴(yán)重的脾破裂，多處裂面大的脾破裂，無法進(jìn)行縫合、修補(bǔ)或部分切除者;脾門撕裂、脾蒂血管離斷，發(fā)生緊急大出血者;外傷性遲發(fā)型脾破裂，但部分脾組織尚有活力者［5］。④閉合性腹部外傷，無空腔臟器破裂者。⑤年齡越小越要考慮保脾。對于脾破裂患者的保脾治療，應(yīng)遵循“保命第一，保脾第二”的原則，同時(shí)應(yīng)熟知以下基本觀點(diǎn)［6-8］:①保脾手術(shù)以脾縫合修補(bǔ)術(shù)最能保留脾臟功能。②部分脾切除保存一定的生理功能;殘留脾組織不低于原體積30% ～50%。③保脾手術(shù)不能替代脾切除術(shù)。對于嚴(yán)重的Ⅳ級脾破裂，合并嚴(yán)重的肝、腎、胰腺疾病，或空腔臟器損傷，或合并嚴(yán)重的腹外臟器損傷的情況下，應(yīng)積極行脾臟切除，門脈高壓患者的脾臟功能亢進(jìn)，則病理性脾破裂應(yīng)予以行手術(shù)切除，該類患者凝血機(jī)制異常，保守治療或修補(bǔ)效果差。

非手術(shù)保守治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密監(jiān)測血紅蛋白、紅細(xì)胞比容及尿量，期間行B超動態(tài)觀察，如出現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液大于2000 ml，輸血大于800 ml以上，生命體征仍不穩(wěn)定，血紅蛋白和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降，腹脹進(jìn)行性加重，B超監(jiān)測顯示腹腔積液繼續(xù)增加，或出現(xiàn)腹膜炎體征，或懷疑有空腔臟器破裂，要及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)［9］。

脾動脈結(jié)扎聯(lián)合脾修補(bǔ)術(shù)臨床報(bào)道不多，有動物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［10，11］:脾動脈結(jié)扎可使脾破裂創(chuàng)面出血明顯減少，約6～10 min后出血停止，術(shù)后生化、免疫、掃描、動脈造影均無明顯異?；騼H有暫時(shí)性的改變，脾動脈結(jié)扎可使脾動脈壓力降低50～60 mm Hg左右，脾臟體積縮小，具有一定的韌性，利于縫合。達(dá)到更好的止血目的，脾動脈結(jié)扎一般不會引起脾梗死，這是因?yàn)槠⑴K可由周圍韌帶內(nèi)的血管進(jìn)行代償之緣故。脾動脈結(jié)扎應(yīng)注意:①盡可能保護(hù)脾周圍韌帶。②結(jié)扎脾動脈時(shí)離開脾門3～5 cm為宜，距脾門5 cm內(nèi)。③結(jié)扎脾動脈暫時(shí)阻斷脾動脈。

總之:脾破裂治療時(shí)要注意外傷史，結(jié)合B超(和)或CT檢查或者腹腔穿刺做出正確診斷，要根據(jù)具體患者臨床情況行手術(shù)或非手術(shù)治療，非手術(shù)治療期間要密切觀察患者生命體征，做好中轉(zhuǎn)手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)治療時(shí)盡量做到保留脾臟。

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