美國(guó)安全用藥研究所（ISMP）

胰島素治療是糖尿病治療中最有效的手段，但是當(dāng)胰島素使用不當(dāng)，比如注射過(guò)量或者不足時(shí)，就有可能引發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥的產(chǎn)生。胰島素 “不良事件”的發(fā)生可能涉及到住院醫(yī)師、護(hù)士和藥劑師，他們因?yàn)槿狈?duì)胰島素濃度（特別是"U-100"劑型，100U/ml）、胰島素注射器及高血鉀治療的深入了解，常常導(dǎo)致在胰島素用量和高鉀血癥處理上出錯(cuò)。

【案例11】

在不久前發(fā)生的一次胰島素事件中，醫(yī)生給一位腎功能衰竭伴有嚴(yán)重高鉀血癥患者下的醫(yī)囑是，靜脈注射5500%%葡萄糖溶液5500毫升和胰島素44個(gè)單位((UU--110000))。可是，護(hù)士粗心地注射了44 毫升胰島素((即440000單位))。由于胰島素注射過(guò)量，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的低血糖，不得不被轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。

【案例22】

在另一個(gè)案例中，本該靜注55單位胰島素，護(hù)士卻給了5500單位。事情是這樣的。醫(yī)生讓護(hù)士在患者的輸液袋中加入55單位胰島素，但護(hù)士感覺胰島素注射器用的針頭太短，不能伸入到輸液袋中，便選擇33毫升注射器和更長(zhǎng)的針頭去抽取胰島素藥液。本來(lái)應(yīng)該抽取00..0055毫升藥液，但是這位護(hù)士卻抽取了00..55毫升藥液((即5500單位胰島素))。隨后，她將抽取好的胰島素交給另一個(gè)護(hù)士核對(duì)，不過(guò)兩人都未發(fā)現(xiàn)這一錯(cuò)誤。值得慶幸的是，這個(gè)護(hù)士在準(zhǔn)備為另一患者皮下注射胰島素時(shí)意識(shí)到了這個(gè)錯(cuò)誤。

【案例33】

在藥房已經(jīng)下班之后，一位醫(yī)生要求護(hù)士為一位患者靜脈輸注胰島素。護(hù)士換班的時(shí)候，配制“11::11”（11單位//毫升）的胰島素液體的工作交給了一個(gè)剛剛畢業(yè)的護(hù)士。本來(lái)應(yīng)該用胰島素注射器抽取11毫升胰島素藥液（110000單位）加入到110000毫升生理鹽水中，可是這位護(hù)士錯(cuò)誤地用1100毫升注射器抽取了1100毫升胰島素藥液((11000000單位))。老護(hù)士在核對(duì)液體時(shí)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)這個(gè)錯(cuò)誤——胰島素的濃度從11單位//毫升變成了1100單位//毫升。幾個(gè)小時(shí)過(guò)后，已經(jīng)回到家中的兩個(gè)護(hù)士都發(fā)覺到胰島素注射液有問(wèn)題，紛紛給醫(yī)院打電話。當(dāng)這個(gè)錯(cuò)誤被發(fā)現(xiàn)時(shí)，患者已經(jīng)被輸進(jìn)了116600單位胰島素，相當(dāng)于正常用量的1100倍。當(dāng)時(shí)這位患者的血糖已經(jīng)降到了1133mmgg//ddll（00..77mmmmooll//LL），所幸的是，他得到了及時(shí)的救治，沒(méi)有發(fā)生其他不良事件。

【案例44】

還有一個(gè)和案例33很相似的錯(cuò)誤事件，不過(guò)這次犯錯(cuò)的人變成了藥劑師。這位藥劑師把本該配成11單位//毫升的胰島素液體配制成了1100單位//毫升的液體。由于藥房用半瓶或多半瓶藥進(jìn)行配液的做法很常見，所以當(dāng)大家都很忙或注意力不集中時(shí)，這種錯(cuò)誤很難被察覺。然而，對(duì)于胰島素來(lái)說(shuō)，1100倍劑量的錯(cuò)誤很可能帶來(lái)致命的后果。

【案例5】

最近還有一個(gè)高鉀血癥患者的案例，醫(yī)生開的醫(yī)囑是注射胰島素和葡萄糖溶液。但是，護(hù)士只為患者注射了胰島素。結(jié)果，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的低血糖。

上述胰島素“不良事件”均來(lái)自美國(guó)。接下來(lái)的這些“不良事件”來(lái)自其他國(guó)家。當(dāng)然，在這些事件中，同樣出現(xiàn)了胰島素使用不當(dāng)?shù)膯?wèn)題。其中一個(gè)案例中，醫(yī)生開出的是10單位胰島素，但住院醫(yī)師不經(jīng)意間用普通注射器抽取了100單位胰島素。在另一個(gè)案例中，一位住院醫(yī)師用的是5毫升注射器，卻誤認(rèn)為用的是1毫升注射器，結(jié)果本該注射5個(gè)單位胰島素，卻注射了50單位胰島素，導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的低血糖腦病，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。以上兩個(gè)案例是醫(yī)生用錯(cuò)了注射器，但至少事先進(jìn)行了計(jì)算。下面兩個(gè)案例就讓人莫名其妙了，其中一個(gè)案例里，患者需要注射10單位胰島素，但醫(yī)生卻用10毫升注射器抽取了8 毫升胰島素藥液(800單位)；另一個(gè)案例中，患者需要注射8單位胰島素，而醫(yī)生卻用3毫升注射器抽取了300單位胰島素。兩個(gè)案例中醫(yī)生所犯的低級(jí)錯(cuò)誤實(shí)在讓人難以理解。

應(yīng)對(duì)方法

在很多國(guó)家中，當(dāng)發(fā)生速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)或其他藥物不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)院都要求醫(yī)生給予首劑靜脈用藥。這或許是造成胰島素事件發(fā)生的一個(gè)重要原因，因?yàn)榇蠖鄶?shù)醫(yī)生沒(méi)有接受過(guò)關(guān)于胰島素使用的正規(guī)培訓(xùn)。所以，當(dāng)醫(yī)生進(jìn)行首劑胰島素靜脈給藥時(shí)容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。加之臨床上，很多醫(yī)生給完靜脈藥物后很快就離開了病床，如果護(hù)士不能在給藥后對(duì)病人進(jìn)行密切觀察，就會(huì)進(jìn)一步增加患者的生命危險(xiǎn)。事實(shí)上，靜脈胰島素首劑由醫(yī)生給藥的做法并未帶來(lái)明確的益處，相反還增加了出錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。

【安全建議】對(duì)于胰島素治療，我們不可能要求所有的醫(yī)護(hù)人員都能夠了解和熟練掌握劑量測(cè)量、液體制備、判定是否為安全劑量等操作。為了加強(qiáng)胰島素這種高危藥品的使用安全，我們給出以下幾點(diǎn)建議：

1）提供教育

教育內(nèi)容包括各種胰島素制劑的濃度、胰島素注射器與普通注射器的差別、如何測(cè)量劑量、安全劑量范圍以及如何給藥等。限制未確認(rèn)具備使用能力的醫(yī)護(hù)人員開具和使用胰島素。

2）提供胰島素注射器

所有醫(yī)療中心都應(yīng)該配備胰島素注射器，并與其他注射器分開放置。

3）藥房管理

除了應(yīng)該對(duì)胰島素配液進(jìn)行嚴(yán)格的復(fù)核，如果可能的話，用于治療高鉀血癥的胰島素藥液的配制、標(biāo)記和分發(fā)都應(yīng)由藥劑師進(jìn)行。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇事先對(duì)靜脈用胰島素藥液進(jìn)行稀釋，分裝在小的輸液袋中。雖然高鉀血癥是一種急癥，但多數(shù)情況下，胰島素可以等藥劑師配好藥液后在給藥。通常，藥劑科都應(yīng)該事先準(zhǔn)備好標(biāo)準(zhǔn)濃度（如1單位/毫升）的胰島素注射液。醫(yī)生也不要開具按比例配液的醫(yī)囑（如1:1），因?yàn)樽o(hù)士容易誤解為每毫升注射液中加入1毫升胰島素藥液。如果藥房不能提供24小時(shí)服務(wù)，可以事先配制好胰島素注射液或在注射器中稀釋好胰島素（用于高鉀血癥治療）備用，定期進(jìn)行更換（如每24～48小時(shí)）。

4）規(guī)范操作

不要將胰島素（或其他添加物）直接加入到已經(jīng)掛起或開始輸注的注射液中，應(yīng)重新配制新的注射液。

5）提醒服務(wù)

在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，針對(duì)特定患者需求的胰島素靜脈用藥不由藥劑科配制和分發(fā)，配藥室的配藥提示屏或配藥電腦記錄系統(tǒng)應(yīng)自動(dòng)發(fā)出警告，提醒醫(yī)護(hù)人員要用胰島素注射器制備胰島素注射液。

6）獨(dú)立復(fù)核

所有胰島素靜脈用藥的配制和給藥都應(yīng)該進(jìn)行獨(dú)立復(fù)核，如果胰島素用量根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，還應(yīng)對(duì)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。即便使用可預(yù)設(shè)程序的胰島素泵，也應(yīng)進(jìn)行定期檢查。

7）監(jiān)測(cè)血糖

血糖監(jiān)測(cè)是衡量患者對(duì)胰島素治療的反應(yīng)的最直觀的方法。對(duì)于住院患者，負(fù)責(zé)胰島素靜脈給藥的護(hù)士應(yīng)監(jiān)測(cè)病人血糖，并且密切觀察潛在有低血糖和低血鉀風(fēng)險(xiǎn)的患者（如禁食、有自主神經(jīng)病變或使用排鉀藥物的患者）。肝、腎功能不全的患者需減少胰島素全天用量。