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動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)代已到來(lái)?

2011-07-14 03:30漢斯
糖尿病天地(臨床) 2011年12期
關(guān)鍵詞:專責(zé)低血糖受試者

漢斯

簡(jiǎn)介

內(nèi)分泌學(xué)會(huì)委任了一個(gè)專責(zé)小組來(lái)制定CGM臨床實(shí)踐指南,目的是為了確定哪些患者最有可能受益于動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(CGM)。專責(zé)小組經(jīng)過(guò)評(píng)估,認(rèn)為CGM有3個(gè)潛在的用途:①實(shí)時(shí)CGM(RT-CGM)對(duì)住院成人患者有益;②RT-CGM對(duì)門診兒童和青少年患者有益;③RT-CGM對(duì)門診成人患者有益。簡(jiǎn)而言之,本文針對(duì)目前CGM臨床應(yīng)用情況提供了一個(gè)很好的概述,很值得閱讀。

住院患者使用CGM

專責(zé)小組認(rèn)為,除非有進(jìn)一步研究能提供足夠證據(jù),否則,在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)或手術(shù)室單獨(dú)使用RT-CGM,其準(zhǔn)確性和安全性并不能保證。這里的主要問(wèn)題是,血糖傳感器精確度相關(guān)研究的數(shù)量和規(guī)模都有限,相關(guān)低血糖的數(shù)據(jù)也非常少。已注意到,ICU的低血糖事件是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素。此外,還可能受到其他因素的干擾,如,低血壓,升血壓藥物(如,腎上腺素)等。專責(zé)小組還廣泛討論了最近備受爭(zhēng)議的ICU血糖管理中血糖的切點(diǎn)問(wèn)題。當(dāng)然,之前NICESUGAR試驗(yàn)結(jié)果已指出,使用胰島素進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制的益處并不顯著,并且有潛在的死亡率增加風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是,有報(bào)告顯示,在ICU使用CGM有可能使低血糖發(fā)病率降低;但該結(jié)果并未引起大家的注意。

門診患者使用CGM

專責(zé)小組認(rèn)為,在門診中,CGM可用于年齡在8歲以上的所有糖尿病患者,目的是為了降低糖化血紅蛋白(HbA1c)或保持一個(gè)較低的HbA1c水平,同時(shí)還有利于患者降低低血糖發(fā)生率。該指南把兒童和青少年歸為一類,把成人歸為另一類。這樣分類的原因,源于該領(lǐng)域的一個(gè)具有里程碑意義的試驗(yàn), Juvenile Diabetes Research Foundation CGM 試驗(yàn)。該試驗(yàn)把受試者分為3組,分別是兒童組、青少年組和成人組。初步結(jié)果認(rèn)為,似乎只有成人組患者能夠從CGM中受益,和對(duì)照組(僅使用自我血糖監(jiān)測(cè))相比,成人組患者的糖化血紅蛋白水平顯著減少0.5%。進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn),這個(gè)意想不到的甚至令人失望的結(jié)果,很可能是因?yàn)?,受試者中有很大一部分人自行停止使用CGM的結(jié)果。因?yàn)榻?jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示,不論年齡,每一個(gè)使用CGM設(shè)備的受試者的獲益程度都是類似的。因此,沒(méi)有使用CGM設(shè)備都會(huì)被視為無(wú)法獲益。然而,事實(shí)上,許多CGM使用者(即積極的受試者)停止使用CGM的行為,說(shuō)明CGM并不是“靈丹妙藥”。需要改進(jìn)的地方還很多,例如,假陽(yáng)性報(bào)警率很高。此外還可能涉及到患者的心理因素,例如,似乎很多人不到萬(wàn)不得已就不會(huì)在意自己的疾病。

CGM于1999年首次進(jìn)入市場(chǎng)。很多使用過(guò)CGM的糖尿病患者認(rèn)為,CGM可減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。令人失望的是,據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,嚴(yán)重低血糖發(fā)生率并未見(jiàn)顯著減少,甚至有一項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果顯示嚴(yán)重低血糖發(fā)生率增加。產(chǎn)生這個(gè)結(jié)果的原因可能包括:1,患者發(fā)生低血糖時(shí),CGM設(shè)備的聲音和振動(dòng)報(bào)警并不總能適時(shí)讓患者意識(shí)到(例如,患者存在認(rèn)知功能障礙);2,CGM設(shè)備可能在患者進(jìn)行活動(dòng)時(shí)處于關(guān)閉狀態(tài),因此在這種情況下可能會(huì)誘發(fā)低血糖(例如,身體接觸性運(yùn)動(dòng));3,盡管已不斷改善,但目前CGM設(shè)備的血糖傳感器的準(zhǔn)確性仍然不理想,存在較多的假陽(yáng)性報(bào)警和假陰性情況。為了提高低血糖報(bào)警的陽(yáng)性率,許多患者選擇降低設(shè)備的低血糖報(bào)警閾值,這也增加了假陰性率。

專責(zé)小組注意到,JDRF CGM試驗(yàn)的后續(xù)觀察性研究結(jié)果顯示,使用CGM設(shè)備可使患者的嚴(yán)重低血糖發(fā)生率減少。但是,相關(guān)的患者教育可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。因此,對(duì)于那些有嚴(yán)重低血糖(尤其是無(wú)癥狀性低血糖)高風(fēng)險(xiǎn)的患者,迫切需要進(jìn)行CGM設(shè)備相關(guān)的對(duì)照試驗(yàn),以確定獲益情況。

專責(zé)小組并沒(méi)有提及以下這個(gè)問(wèn)題,當(dāng)獲得RT-CGM支持時(shí),胰島素的使用(即,胰島素泵VS每日多次胰島素注射)是否會(huì)受到影響。已發(fā)表的研究報(bào)告,共納入30例成人患者,結(jié)果顯示,和MDI聯(lián)合SMBG治療相比,使用胰島素泵聯(lián)合CGM設(shè)備治療可使患者的HbA1c水平降低0.6%~1.2%。事實(shí)上,這種組合(胰島素泵聯(lián)合CGM設(shè)備)應(yīng)視為一個(gè)集成設(shè)備。

專責(zé)小組建議,應(yīng)向患者提供CGM設(shè)備治療指南,以便讓他們安全有效地使用RT-CGM。大家會(huì)期望,指南能夠使CGM設(shè)備獲得更好地使用。但也應(yīng)注意到,在這個(gè)領(lǐng)域,最成功的試驗(yàn)也只是圍繞設(shè)備本身進(jìn)行研究,而不涉及任何相關(guān)的患者教育。

專責(zé)小組認(rèn)為,CGM設(shè)備的系統(tǒng)性回顧可能對(duì)成人糖尿病患者有利,包括以下幾個(gè)方面:夜間低血糖、黎明現(xiàn)象、餐后高血糖、協(xié)助管理無(wú)癥狀性低血糖。CGM設(shè)備的使用最終能夠使糖尿病患者在血糖管理方面顯著獲益。

專責(zé)小組注意到,一些小規(guī)模試驗(yàn)顯示CGM設(shè)備可以使糖尿病患者獲益,但是規(guī)模最大的CGM設(shè)備回顧性試驗(yàn)卻沒(méi)有顯示類似的結(jié)果,這也許是因?yàn)?,該?xiàng)試驗(yàn)在分析時(shí)沒(méi)有把1型和2型分開(kāi)討論。

妊娠患者使用CGM

對(duì)于CGM最經(jīng)常提到的適應(yīng)癥之一妊娠,專責(zé)小組并沒(méi)有多加評(píng)論。據(jù)一項(xiàng)小規(guī)模但質(zhì)量較高的試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示,妊娠期間可間斷使用CGM。

結(jié)論

CGM使用的時(shí)代即將到來(lái)。為了使患者能夠保持一個(gè)令人滿意的糖化血紅蛋白水平,CGM將成為很多患者的選擇。對(duì)于那些有嚴(yán)重低血糖(尤其是無(wú)癥狀性低血糖)高風(fēng)險(xiǎn)的患者,迫切需要進(jìn)行CGM設(shè)備相關(guān)的對(duì)照試驗(yàn),以確定獲益情況。

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