吉榮 等

考慮到糖尿病的發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療成本的主要原因是由冠狀動(dòng)脈疾?。–AD）引起的，以預(yù)防CAD疾病進(jìn)展和臨床事件為目的早期診斷，具有很直觀的價(jià)值。早在1998年2月，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA），針對(duì)CAD（無論有無臨床癥狀表現(xiàn)）的早期診斷，發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于使用危險(xiǎn)因素篩查方法的臨床指南。同時(shí)共識(shí)小組討論了早期診斷的潛在價(jià)值以及檢測(cè)的類型和頻率，最關(guān)鍵的還討論了適合篩查的患者特征；隨后共識(shí)小組建議，被認(rèn)為高風(fēng)險(xiǎn)的患者需進(jìn)行專門的CAD篩查。對(duì)于無癥狀CAD的糖尿病患者，共識(shí)小組尤其強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)量，而不是風(fēng)險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度。該共識(shí)小組認(rèn)識(shí)到，指南闡明的立場(chǎng)僅代表專家的意見，而設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)缺乏。然而，不良心臟結(jié)局較高的發(fā)生率，強(qiáng)調(diào)了診斷性檢查的重要性。該小組還建議應(yīng)該進(jìn)行更多的研究。

在過去的10年中，無論醫(yī)生還是患者，針對(duì)糖尿病患者CAD的患病率以及影響，都大大提高了認(rèn)識(shí)水平。另外，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素持續(xù)增加的問題，人們還進(jìn)行了廣泛的探討。也許，最重要的是這個(gè)觀點(diǎn)，正如有幾項(xiàng)前瞻性干預(yù)研究結(jié)果所證明的，針對(duì)主要和次要CVD危險(xiǎn)因素進(jìn)行的調(diào)控，對(duì)患者的心臟結(jié)局有益處；并且，這些研究資料還促成了糖尿病護(hù)理新指南。這個(gè)觀點(diǎn)，可能對(duì)糖尿病人群的風(fēng)險(xiǎn)事件會(huì)產(chǎn)生有利影響，至少可以使糖尿病患者獲得較好的護(hù)理。在臨床實(shí)踐工作中，對(duì)于癥狀不太嚴(yán)重的CAD患者，積極的藥物治療（包括調(diào)整）可改善相關(guān)結(jié)局。

有幾項(xiàng)研究納入的受試者是無癥狀CVD的2型糖尿病患者，探討了風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)量是否可以用來預(yù)測(cè)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)的問題。但是，1998年的指南，該指南建議使用兩個(gè)或更多風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行對(duì)無癥狀CVD患者的篩查，并沒有考慮用來預(yù)測(cè)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，較新的CAD診斷方法已出現(xiàn)，例如，CT血管造影術(shù)，CT檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化積分和心臟磁共振成像（CMR），這些技術(shù)已應(yīng)用于CAD的診斷和分期。這些技術(shù)的使用，有可能影響糖尿病患者甚至非糖尿病患者。然而，強(qiáng)有力的“以證據(jù)為基礎(chǔ)”的糖尿病患者CAD篩查建議資料，目前仍缺失。認(rèn)識(shí)到這些問題，ADA最近就糖尿病患者CVD篩查問題，專門成立了一個(gè)專家小組。并主要致力于解決以下四個(gè)具體問題：

1. 心血管不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者具有哪些特征？

2. 冠狀動(dòng)脈缺血或動(dòng)脈粥樣硬化的早期診斷有哪些作用？

3. 應(yīng)考慮的測(cè)試或測(cè)試程序有哪些？測(cè)試的頻率是多少？

4. 評(píng)估這些建議的成效，還需要進(jìn)一步進(jìn)行哪些研究？

我們的目標(biāo)是，提供從業(yè)人員關(guān)于無癥狀CAD糖尿病患者具體的心臟測(cè)試信息，對(duì)于有CAD臨床癥狀的糖尿病患者，通常會(huì)按照慣例進(jìn)行心臟測(cè)試。共識(shí)小組認(rèn)識(shí)到，有些CAD高危患者可能還沒有獲得相應(yīng)治療，因此希望這些患者可以從這個(gè)指南中獲益（通過調(diào)控風(fēng)險(xiǎn)因素）。該小組還意識(shí)到了糖尿病教育干預(yù)（針對(duì)患者及家屬）的需要，因?yàn)榻逃深A(yù)主要涉及的是針對(duì)CVD早期癥狀的識(shí)別和處理方法，還包括了以減少CVD風(fēng)險(xiǎn)為目的的生活方式干預(yù)。

最后，根據(jù)2型糖尿病的研究數(shù)據(jù)，人們認(rèn)識(shí)到，調(diào)控危險(xiǎn)因素的策略具有優(yōu)勢(shì)。然而，流行病學(xué)研究的證據(jù)表明，1型糖尿病患者的CAD事件發(fā)生率，明顯高于對(duì)照組（年齡匹配）；患者45歲以后，每年的CAD事件發(fā)生率超過1%，55歲以后每年超過3%。這些估計(jì)的數(shù)據(jù)，可能并不能反映新近實(shí)施的“旨在降低風(fēng)險(xiǎn)的干預(yù)”的作用，但沒有理由懷疑，此類人群（指1型糖尿病患者）的獲益，不如2型糖尿病患者或者非糖尿病人群。

1．心血管不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者應(yīng)如何進(jìn)行篩查？

高危無癥狀CAD糖尿病患者的篩查戰(zhàn)略，以確定心血管高危人群為目的，以更積極調(diào)控風(fēng)險(xiǎn)因素、醫(yī)療監(jiān)督或CAD血運(yùn)重建為途徑，可能使患者的相關(guān)結(jié)局獲得改善。然而，臨床能夠檢測(cè)的CVD風(fēng)險(xiǎn)因素，并不總能預(yù)測(cè)哪些患者的篩查試驗(yàn)結(jié)果會(huì)有異常，而糖尿病患者的排除試驗(yàn)，也不能確定被檢查者有一個(gè)良性的預(yù)后。檢測(cè)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)或評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化的試驗(yàn)，并不總是能夠確定那些具有斑塊破裂和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，眾所周知，這些患者通常會(huì)發(fā)生急性冠脈事件。需要進(jìn)一步進(jìn)行側(cè)重于血管壁生物學(xué)特性的研究，以確定急性冠脈事件的高危人群，這樣的研究結(jié)果可能對(duì)未來的針對(duì)無癥狀患者的治療有指導(dǎo)意義。

臨床CAD一般分為三類：①低風(fēng)險(xiǎn)，每年CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)<1%；②高風(fēng)險(xiǎn)，每年CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)>3%；③中等風(fēng)險(xiǎn)，3%>每年CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)>1%。2型糖尿病患者整體的無癥狀CVD風(fēng)險(xiǎn)，通常在中等風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）結(jié)果顯示，相對(duì)健康的新診2型糖尿病患者的10年CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)為18.9%，心肌梗死（MI）發(fā)生率為17.4%（致命性心肌梗死占8.9%）。一項(xiàng)糖尿病干預(yù)研究，納入新近使用飲食干預(yù)的中年糖尿病患者，11年隨訪后發(fā)現(xiàn)，15%的患者有心肌梗死證據(jù)。

1998年的共識(shí)小組建議，具有多個(gè)CVD風(fēng)險(xiǎn)因素的糖尿病患者，所需的心臟測(cè)試可能是最高的。不幸的是，最近的研究表明，傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)量，并不能預(yù)測(cè)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。

在表現(xiàn)CAD臨床癥狀的患者，使心肌梗死或心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)增加的臨床證據(jù)包括：①其他動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，②腎病，③心電圖異常，④糖尿病并發(fā)癥（包括自主神經(jīng)病變），⑤年老，⑥性別和⑦心血管相關(guān)危險(xiǎn)因素。雖然這些因素可能無法特異性預(yù)測(cè)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)的存在，但是為了確定CVD事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，它們?nèi)匀恢档蒙髦乜紤]。

其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病

糖尿病患者如果臨床上出現(xiàn)明顯的動(dòng)脈粥樣硬化病變（累及下肢、腦、腎臟和腸系膜動(dòng)脈），表示該患者的心血管不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加，可能還表示有高危冠狀動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)。跛行或外周動(dòng)脈疾病無癥狀的患者，其中90%的死亡原因可歸于CAD。疾病既往史很重要，因?yàn)橐源丝梢源_定血管性疾?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腸系膜缺血或跛行）的存在。降低的踝肱指數(shù)（ABI），對(duì)于未來的CVD事件風(fēng)險(xiǎn)的增加，是一個(gè)敏感的指標(biāo)。

微量白蛋白尿與慢性腎病

在1型或2型糖尿病患者，微量白蛋白尿預(yù)示著心血管疾病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展為顯性腎病風(fēng)險(xiǎn)的增加。腎功能減退的1型糖尿病患者，往往會(huì)進(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化。存在慢性腎病的2型糖尿病患者，心肌梗死（MI）和心臟猝死的風(fēng)險(xiǎn)非常高，有40%的患者在5年期間會(huì)發(fā)生一次心臟不良事件。針對(duì)無癥狀CAD糖尿病患者的研究結(jié)果顯示，微量白蛋白尿在一些患者（但不是全部）可用來預(yù)測(cè)心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)。

靜息心電圖異常

對(duì)于無癥狀CAD的2型糖尿病患者，偶爾會(huì)發(fā)生靜息心電圖未記錄到MI的情況（異常Q波或T波倒置）。異常Q波、T波倒置或左束支傳導(dǎo)阻滯，通常會(huì)使臨床工作者懷疑CAD和心肌缺血。對(duì)這些患者進(jìn)行的測(cè)試，可能不應(yīng)該被認(rèn)為是“篩查”，而是對(duì)一個(gè)臨床參數(shù)的客觀異常進(jìn)行的評(píng)估。然而，在無癥狀CAD糖尿病患者，非特異性ST - T波改變，也是心肌缺血的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)參數(shù)。

自主神經(jīng)病變

在2型糖尿病患者，心血管自主神經(jīng)病變的總體預(yù)后較差。人們對(duì)于相關(guān)機(jī)制仍知之甚少，可能包括缺血導(dǎo)致的意識(shí)損害、CAD確診延遲或因交感神經(jīng)活性增強(qiáng)引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。自主神經(jīng)病變也可能平行于心臟危險(xiǎn)因素，后者包括高血糖、血脂異常和腎病。DIAD（Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics）研究結(jié)果顯示，自主神經(jīng)病變是心肌缺血的一個(gè)主要預(yù)測(cè)因素。最近ADA建議，2型糖尿病確診時(shí)或1型糖尿病確診后5年，應(yīng)對(duì)心臟自主神經(jīng)病變進(jìn)行篩查，內(nèi)容至少包括植物神經(jīng)功能異常的既往史和體征。以下情況下應(yīng)考慮心臟自主神經(jīng)病變的可能性，包括：①不明原因的心動(dòng)過速，②體位性高血壓和/或低血壓，③其他外周自主神經(jīng)病變。

視網(wǎng)膜病變

在1型和2型糖尿病患者，糖尿病視網(wǎng)膜病變，不僅是微血管病變的一種表現(xiàn)，而且還是CAD危險(xiǎn)因素的一個(gè)預(yù)測(cè)因素。在臨床研究中，視網(wǎng)膜病變?cè)谝恍┗颊撸ú皇侨浚┖托募∪毖嚓P(guān)。

高血糖

在糖尿病患者，高血糖和微血管病變的相關(guān)強(qiáng)度，強(qiáng)于和動(dòng)脈粥樣硬化以及大血管病變的相關(guān)強(qiáng)度。在臨床試驗(yàn)中，以改善血糖控制為目的的干預(yù)措施，可降低1型和2型糖尿病患者的冠脈事件的發(fā)生率，還可降低1型糖尿病患者的CVD死亡率。因此，未獲得治療的慢性高血糖狀態(tài)，可以看作是CVD的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

年齡和性別

和男性相比，女性糖尿病患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高，但是，就心血管事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)而言，男性糖尿病患者高于女性。年齡是一個(gè)重要的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，在年齡超過65歲的2型糖尿病患者，心肌缺血的發(fā)病率顯著增加。

不明原因的呼吸困難

臨床上常見的氣短主訴，醫(yī)生并不能確定是否是由于心肌缺血（等于心絞痛）或僅僅是由于肥胖引起的。然而，意識(shí)到這一點(diǎn)很重要，不論什么原因引起，無法進(jìn)行鍛煉的患者，其CVD風(fēng)險(xiǎn)增加。這些患者的心肌缺血發(fā)病率也增加，一旦發(fā)病，預(yù)后可能很差。

多重心血管危險(xiǎn)因素

2型糖尿病患者往往有多重心血管危險(xiǎn)因素，包括高血壓、血脂異常、運(yùn)動(dòng)缺乏、吸煙和腹部肥胖。同時(shí)具有多重危險(xiǎn)因素的患者，心血管風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。此外，對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行直接干預(yù)，將顯著改善患者心血管疾病的預(yù)后。盡管有理由認(rèn)為，對(duì)這些患者進(jìn)行篩查是合乎邏輯的，但是最近的一項(xiàng)針對(duì)2型糖尿病患者篩查CAD的研究結(jié)果顯示，從心肌灌注成像（灌注對(duì)比劑配合快速成像序列獲得對(duì)比劑首過心肌的圖象,由于心肌細(xì)胞外間隙內(nèi)的對(duì)比劑濃度和冠脈血流量呈正相關(guān)，稱為灌注成像）無法獲得心肌缺血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)量。

對(duì)于CVD事件最高危人群，根據(jù)現(xiàn)成的臨床數(shù)據(jù)，我們的臨床鑒別能力仍然需要提高，因?yàn)樗麄儜?yīng)該優(yōu)先獲得額外的診斷和/或干預(yù)性治療。對(duì)于無癥狀CAD糖尿病患者，無論有無心肌缺血既往史，以風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)量為基礎(chǔ)的方法，雖然還沒有被證明是有效的，但是簡(jiǎn)單明確，它仍然可能是某些患者的CVD事件風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。一些研究結(jié)果已證明了它的這種效果，這些研究包括Framingham試驗(yàn)（涉及的糖尿病患者人數(shù)不到400人）、UKPDS試驗(yàn)（僅涉及新診的糖尿病患者，并排除了存在明顯合并癥的患者）和其他人群的相關(guān)數(shù)據(jù)。總體而言，這種方法還算成功。

2．冠狀動(dòng)脈缺血或動(dòng)脈粥樣硬化早期診斷的作用是什么？

隨著無創(chuàng)性成像技術(shù)的不斷發(fā)展，CAD無創(chuàng)診斷的確診率也大大提高了。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的確定，現(xiàn)在可能使用CT檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化積分的方法。CT檢測(cè)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，也被用來確定動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病，以評(píng)估個(gè)別病灶狹窄的程度。采用無創(chuàng)性成像檢測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的信息資料，已受到廣泛關(guān)注。雖然“圖像”可以相當(dāng)形象地提供冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的客觀證據(jù)，但是這些檢查應(yīng)如何影響管理決策，尚未確定。例如，對(duì)于無癥狀CAD的中年或年老的糖尿病患者，他們已經(jīng)接受了動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素的廣泛治療，考慮到“常規(guī)”冠狀動(dòng)脈成像的目的（提供針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素治療的依據(jù)），對(duì)于此類患者，冠狀動(dòng)脈成像是沒有必要的。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，可能存在心外膜冠狀動(dòng)脈的狹窄，使血流的流量受限。血流受限是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)主要不良結(jié)果，是“缺血性心臟病的病理基礎(chǔ)”。有一項(xiàng)大型研究審查了心肌缺血和冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)上的關(guān)系。尸檢報(bào)告的結(jié)果表明，和非糖尿病患者相比，糖尿病患者CAD的多血管病變嚴(yán)重程度的發(fā)生率更高。心肌缺血（通過無創(chuàng)性成像術(shù)檢測(cè)）的預(yù)后優(yōu)于心絞痛。因此，在無癥狀CAD患者，評(píng)估心肌缺血存在和程度，有助于確定這些患者，他們可以從冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)中獲得生存益處，尤其是那些大面積心肌受到損害的患者。

糖尿病患者的動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)偏高，在無癥狀或明確CAD的患者，建議進(jìn)行針對(duì)危險(xiǎn)因素的積極治療。在糖尿病患者，冠狀動(dòng)脈成像并不能顯示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的存在，只能顯示疾病的進(jìn)展程度。如果影像圖顯示疾病進(jìn)一步加重，則可能需要進(jìn)一步的檢查，以確定那些具有明顯心肌缺血的患者。根據(jù)資料和廣泛的臨床實(shí)踐，對(duì)于嚴(yán)重心肌缺血（涉及大面積左心室）的患者，可考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建?！皣?yán)重”缺血的確切定義尚未建立，相關(guān)的前瞻性研究的數(shù)據(jù)缺乏，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，對(duì)于涉及10%或更多缺血面積（左心室）的患者，和單純的藥物干預(yù)相比，心肌血運(yùn)重建術(shù)的治療效果更好。針對(duì)糖尿病患者的回顧性研究也顯示類似結(jié)果。

最近完成的COURAGE試驗(yàn)（Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation），涉及2，287名穩(wěn)定型心絞痛患者，結(jié)果顯示，就總死亡率或心肌梗死發(fā)生率而言，單純的藥物強(qiáng)化治療的效果，和介入治療聯(lián)合藥物強(qiáng)化治療的效果一樣。對(duì)于存在嚴(yán)重缺血的無癥狀CAD患者而言，和藥物強(qiáng)化治療相比，心肌血運(yùn)重建術(shù)使患者有更多獲益；但是這個(gè)觀點(diǎn)仍未獲證實(shí)。目前有幾項(xiàng)相關(guān)的前瞻性研究正在進(jìn)行。

建立“缺血性心臟病”的診斷，包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷的定義，是否有其他益處？一些人認(rèn)為，給存在的疾病下個(gè)定義，有利于加強(qiáng)患者對(duì)藥物治療的依從性，當(dāng)然這個(gè)觀點(diǎn)還沒有被對(duì)照研究所證明。對(duì)于臨床有CAD癥狀表現(xiàn)的患者，干擾CAD診斷的負(fù)面因素可能包括：焦慮、測(cè)試結(jié)果假陽性和假陰性。由于醫(yī)療資源的制約，成本因素也需納入考慮。

總之，針對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化/缺血性心臟病的早期精確診斷，主要使那些具有嚴(yán)重器質(zhì)性病變的患者獲益，尤其是進(jìn)行心肌血運(yùn)重建術(shù)的患者。然而，對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者而言，在決定采用針對(duì)危險(xiǎn)因素的藥物治療之前，并不一定要進(jìn)行CAD確診測(cè)試，因?yàn)槲覀儽仨毧紤]到這個(gè)測(cè)試的廣泛性和昂貴性。例如，年齡小于40歲、病程20～25年的1型糖尿病患者，進(jìn)行積極的他汀類藥物或阿司匹林治療（根據(jù)目前的指南）可能有效。

3.應(yīng)考慮的測(cè)試或測(cè)試程序是什么？測(cè)試頻率是多少？

1998年ADA的共識(shí)小組建議使用運(yùn)動(dòng)心電圖進(jìn)行篩查，篩查對(duì)象是高風(fēng)險(xiǎn)患者，這個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)是風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)量或存在動(dòng)脈粥樣硬化的其他臟器。僅靜息心電圖異常的患者，建議最初使用成像檢查技術(shù)來確定是否存在心肌缺血。在過去的幾年中，心血管造影術(shù)獲得了重大發(fā)展。我們注意到，最近的研究表明了心臟CT對(duì)于疾病預(yù)后的價(jià)值。

進(jìn)行無癥狀CAD患者的廣泛篩查的戰(zhàn)略，仍然不明朗，因?yàn)閿?shù)據(jù)庫資料非常有限，前瞻性臨床試驗(yàn)資料也很缺乏。如果臨床醫(yī)生懷疑一位無癥狀CAD患者，那么接下來的一步，就是進(jìn)行心臟CT檢測(cè)，以確定是否存在冠狀動(dòng)脈鈣化。冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分，對(duì)于整體的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷，以及識(shí)別無癥狀心肌缺血高?；颊撸际且粋€(gè)很好的指標(biāo)。冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分，也可能用來識(shí)別那些隨后有冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，但這要以充分了解患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)狀況為前提。更新后的ADA科學(xué)聲明顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分的測(cè)試，對(duì)于Framingham分層確定的低風(fēng)險(xiǎn)人群沒有價(jià)值，其中可能包括糖尿病患者。冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分的測(cè)試可能只對(duì)于Framingham分層確定的中等風(fēng)險(xiǎn)人群有用。此外，美國(guó)心臟病學(xué)院（American College of Cardiology）的心臟CT使用指南認(rèn)為，使用心臟CT篩查無癥狀CAD的Framingham分層確定的中等風(fēng)險(xiǎn)人群的益處，目前還不清楚。

一些研究表明，冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分，對(duì)于識(shí)別心肌缺血高危患者有價(jià)值。這些觀察性的研究結(jié)果顯示，冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分<100的患者，心肌缺血的可能性微乎其微；而冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分≥400的患者，心肌缺血的可能性相對(duì)較高。應(yīng)該指出，這些研究所納入的患者，因臨床體征或癥狀都進(jìn)行了負(fù)荷試驗(yàn)，也就是說，這些人群存在CAD的可能性高于既定的篩查人群。沒有專門針對(duì)糖尿病患者的研究。然而，有研究結(jié)果顯示，在無癥狀CAD的糖尿病患者，冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分較高的患者，其心肌缺血的發(fā)生率也較高。在該研究中，近三分之一受試者的冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分> 400，28%的患者的心肌存在大面積缺血。

應(yīng)根據(jù)臨床判斷來進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化篩查，只有當(dāng)結(jié)果有可能改變患者的管理，才考慮進(jìn)行測(cè)試。老人和腎功能不全者，冠狀動(dòng)脈鈣化患病率非常高，但是他們的冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分偏低，這因此限制了這種測(cè)試的價(jià)值。在這些患者（指老人和腎功能不全者）中，任何篩查試驗(yàn)可能被視為是不恰當(dāng)?shù)?。另外，人們可能?huì)直接進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)以評(píng)估心肌缺血。

冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分> 400的糖尿病患者，進(jìn)行進(jìn)一步測(cè)試似乎是合理的，當(dāng)然同時(shí)還需考慮其他因素，如，年齡和腎功能。以分值400為閾值，依據(jù)的是2006年美國(guó)心臟病學(xué)院的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)一步測(cè)試，可以包括心肌灌注顯像和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（目的是檢測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)異常）。心臟磁共振成像（MRI）可以用來評(píng)估心肌灌注、室壁運(yùn)動(dòng)或兩者兼而有之，但因?yàn)槌杀締栴}獲得廣泛使用。

4.評(píng)估這些建議的成效，還需要進(jìn)行哪些研究？

優(yōu)化CAD篩查策略，有相當(dāng)大的價(jià)值。CARDS試驗(yàn)（Collaborative Atorvastatin Diabetes Study），納入的受試者是無心血管既往史的2型糖尿病患者。在這項(xiàng)研究中，積極治療組（低密度脂蛋白膽固醇降至約80 mg/dl）的患者，每年主要心血管事件發(fā)生率在1.5%。該項(xiàng)研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)，指南確定需要強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者，類似于心臟事件風(fēng)險(xiǎn)分層確定的“中度風(fēng)險(xiǎn)”（每年1～2%的事件發(fā)生率）人群。COURAGE試驗(yàn)結(jié)果表明，糖尿病患者的整體CAD事件發(fā)生率，每年近5%，這再次表明了，無論藥物強(qiáng)化治療還是介入治療，仍存在顯著的剩留風(fēng)險(xiǎn)。

這些研究結(jié)果似乎在強(qiáng)調(diào)，對(duì)于進(jìn)行藥物強(qiáng)化治療的患者，需要一個(gè)更好的方法對(duì)剩留風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再分層。

首先，檢測(cè)并優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，數(shù)據(jù)以國(guó)家登記冊(cè)為基礎(chǔ)，因?yàn)檫@將有助于“捕捉”一般人口的危險(xiǎn)因素?cái)?shù)據(jù)。對(duì)于評(píng)估對(duì)象而言，捕捉的數(shù)據(jù)很明顯需要具有廣泛性，以便能夠充分代表兩性和所有種族群體。就目前來說，我們的數(shù)據(jù)可能會(huì)基于人口分析的臨床試驗(yàn)。

BARI2D試驗(yàn)（Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes），主要涉及的是2型糖尿病患者。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，已存在CAD的患者（未進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)），被隨機(jī)分到血運(yùn)重建術(shù)聯(lián)合積極藥物管理組。該試驗(yàn)認(rèn)為，血運(yùn)重建術(shù)（聯(lián)合積極藥物管理）能夠使患者獲益。這對(duì)于無癥狀CAD患者的治療，提供了可優(yōu)化的重要信息。這些試驗(yàn)結(jié)果將提供給指南進(jìn)行修改的基礎(chǔ)。

未來的研究應(yīng)包括創(chuàng)新性的方法，內(nèi)容主要涉及到的是斑塊的結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，考慮生物標(biāo)志物的使用，也許還需納入基因檢測(cè)聯(lián)合成像技術(shù)。這些試驗(yàn)應(yīng)明確包括具有較強(qiáng)代表性（指糖尿病死亡率較高）的婦女和少數(shù)族裔。這作為未來試驗(yàn)的一部分將是關(guān)鍵，因?yàn)橐源藢⒋_定CAD篩查是否具有成本效益，并有助于提高患者對(duì)降低風(fēng)險(xiǎn)療法的依從性。

結(jié)論

無癥狀CAD糖尿病患者（相當(dāng)于CVD事件分層的中等風(fēng)險(xiǎn)人群）的常規(guī)CAD篩查，很難獲得數(shù)據(jù)支持。上文提到的建議，即，依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)量對(duì)糖尿病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層的策略，還沒有被證明有效。問題仍然存在，是否冠狀動(dòng)脈成像對(duì)某些糖尿病患者會(huì)顯得尤為適宜。據(jù)推測(cè)，臨床上進(jìn)行這種測(cè)試，是因?yàn)獒t(yī)生懷疑患者短期內(nèi)的CVD事件風(fēng)險(xiǎn)偏高。進(jìn)一步對(duì)糖尿病患者特有的“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警因素”進(jìn)行篩查，可能有助于確定這些患者。對(duì)于臨床認(rèn)為屬于極高危人群的患者，檢測(cè)冠狀動(dòng)脈鈣化積分可能是合理的第一步；如果冠狀動(dòng)脈鈣化積分表示存在大量的動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷，后續(xù)則需采用成像檢查技術(shù)來檢測(cè)。