策劃/本刊編輯部

執(zhí)行/中國(guó)康復(fù)研究中心主任醫(yī)師 于棉榮

如果一位眼科醫(yī)生沖著一位病人直搖頭說(shuō)：“您這眼睛我實(shí)在沒(méi)什么辦法了?！蹦沁@是為什么呢，只是因?yàn)檠弁鈧麊?，也許不是，糖尿病并發(fā)眼病也可以讓這位眼科醫(yī)生說(shuō)出這樣的話來(lái)，其實(shí)糖尿病引起的眼睛問(wèn)題是很多的，也是很常見(jiàn)，但是往往糖友卻并不在意，因?yàn)樘怯褯](méi)有想到糖尿病的病情發(fā)展會(huì)影響到眼睛。

今年四十多歲的黃女士是一位糖尿病患者，三年前被查出患有糖尿病。但是由于擔(dān)心西藥有副作用，也害怕會(huì)有依賴性，她服用降糖不規(guī)律，血糖控制不達(dá)標(biāo)。前幾天早晨醒來(lái)后感覺(jué)右眼前有一團(tuán)黑影遮擋視線，于是到眼科檢查，這才知道是“糖尿病視網(wǎng)膜病變”，右眼前的黑影是玻璃體出血。醫(yī)生告訴她，這是由于血糖長(zhǎng)期控制不好造成的，下一步要做的就是積極控制血糖，同時(shí)要對(duì)視網(wǎng)膜病變進(jìn)行激光治療。

>> 你了解糖尿病眼病嗎？

糖尿病引起眼部并發(fā)癥很多，但以糖尿病視網(wǎng)膜病變最常見(jiàn)，危害也最大，糖尿病視網(wǎng)膜病變引起的失明要比非糖尿病者高出25倍，可以說(shuō)，糖尿病可影響眼睛從外到里各種組織結(jié)構(gòu)。世界上引起雙目失明最重要的原因就是糖尿病的視網(wǎng)膜病變。萬(wàn)萬(wàn)不可忽視。

糖尿病的眼部并發(fā)癥很多，幾乎所有的眼病都可能發(fā)生在糖尿病患者身上。如眼底血管瘤、眼底出血、淚囊炎、青光眼、白內(nèi)障、玻璃體渾濁、視神經(jīng)萎縮、黃斑變性、視網(wǎng)膜脫落。這些眼病最初都是微血管病變，因此給臨床治療帶來(lái)了麻煩。目前對(duì)糖尿病眼部病變要采取降壓、降脂、降糖等綜合治療。在降糖治療方面已出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變的患者，臨床專家們更多的還是建議患者使用胰島素。

視網(wǎng)膜病變是最多見(jiàn)的，且危害最大。目前，糖尿病視網(wǎng)膜病變已成為僅次于老年性視網(wǎng)膜變性之后的四大致盲因素之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率，隨糖尿病病程發(fā)展而有所不同。早期患者可能全無(wú)癥狀，但隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)視力減退，視野縮小，屈光改變，對(duì)比敏感度降低等。視網(wǎng)膜病變發(fā)展到最后，會(huì)出現(xiàn)新生血管性增殖膜、牽引性視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼，最終失明。但是，糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熜Ч€是比較理想的，而且早期預(yù)防的花費(fèi)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于晚期治療的費(fèi)用。因此糖尿病病人對(duì)眼病的預(yù)防尤為重要，可以有效避免或者延緩眼病的發(fā)生。

>> 糖尿病眼病發(fā)生的原因

糖代謝紊亂是引發(fā)糖尿病眼病的主要因素。由于糖代謝紊亂，引起視網(wǎng)膜微血管系統(tǒng)的損害，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜一系列病理改變。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的主要病理改變有血管舒縮調(diào)節(jié)功能失常，血管周細(xì)胞凋亡和血管基底膜增厚。全身和眼局部因素促進(jìn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。如紅細(xì)胞及血小板聚集性增高、血液黏度增高、血漿纖維蛋白原水平升高，加強(qiáng)了紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力，氧釋放減少加重了視網(wǎng)膜組織的缺氧，視網(wǎng)膜動(dòng)脈是終末血管，相互間無(wú)吻合支，組織極易受缺血的影響，因此糖尿病微血管并發(fā)癥易引起視網(wǎng)膜病變。

>> 糖尿病眼病的分類

1.視網(wǎng)膜病變

視網(wǎng)膜病變是最常見(jiàn)的嚴(yán)重糖尿病眼病，常造成視力減退或失明。據(jù)統(tǒng)計(jì)，將近一半的病程在10年左右的糖尿病患者可出現(xiàn)該病，15年以上者發(fā)病率更高。糖尿病病情越重，年齡越大，發(fā)病的幾率越高。該病是糖尿病微血管病的后果，由于糖尿病引起視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁損傷，加之血液呈高凝狀態(tài)，易造成血栓和血淤，甚至血管破裂。

美國(guó)國(guó)家糖尿病委員會(huì)報(bào)告稱，糖尿病患者比非糖尿病患者的失明幾率高二十幾倍。目前，糖尿病視網(wǎng)膜病變已成為僅次于老年性視網(wǎng)膜變性之后的四大致盲因素之一。

2.白內(nèi)障2.

糖尿病引起的白內(nèi)障占到白內(nèi)障患者總數(shù)的一半以上，其手術(shù)幾率比其他白內(nèi)障患者要高出很多，一般都需要手術(shù)治療。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，高血糖在體內(nèi)和體外試驗(yàn)中均可導(dǎo)致白內(nèi)障。必須引起我們的高度重視。

3.波動(dòng)性屈光不正

許多患者起初不知道自己得了糖尿病，過(guò)了一段時(shí)間，他們可能發(fā)現(xiàn)，自己忽然近視了，看遠(yuǎn)看不清，看近反而很清楚，事實(shí)上，這是得了糖尿病眼病了。于是，患者去配眼鏡，剛配上還挺好，沒(méi)過(guò)幾天視力又恢復(fù)正常了。此時(shí)，如果分別查幾次血糖，肯定有高峰、有低谷，這就是波動(dòng)性血糖增高。

當(dāng)血糖急劇升高時(shí)，患者可突然由正視眼變成近視眼，或原有的老花眼癥狀減輕。發(fā)病機(jī)制為血糖升高、血糖降低。血糖降低時(shí)，又可恢復(fù)為正視眼，或又需要佩戴老花鏡?？梢?jiàn)，波動(dòng)性血糖會(huì)造成視力的波動(dòng)性變化。

4.開(kāi)角型青光眼

糖尿病易引起開(kāi)角型青光眼，也稱慢性單純性青光眼。此類青光眼多見(jiàn)于中年人以上，青年人也可以發(fā)生，常為雙側(cè)性，起病慢，眼壓逐漸升高，房角始終保持開(kāi)放，多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，往往到晚期，視力視野有顯著損害時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，因此早期診斷十分重要。

本病初期無(wú)明顯不適，當(dāng)發(fā)展到一定程度后，會(huì)有輕微的頭痛、眼痛、視物模糊及虹視等癥狀，經(jīng)休息后自行消失，所以容易被誤認(rèn)為是視力疲勞所致。中心視力可維持相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間不變，但視野可以很早出現(xiàn)缺損，最后由于長(zhǎng)期高眼壓的壓迫，視神經(jīng)逐漸萎縮。視野隨之縮小、消失，最終失明。整個(gè)病程中，外眼無(wú)明顯體征，僅在晚期時(shí)，瞳孔有輕度擴(kuò)大，虹膜萎縮。

5.眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹

糖尿病會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，致使供應(yīng)眼瞼神經(jīng)的小血管缺血，另外還有些糖尿病患者出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)麻痹，如外展神經(jīng)麻痹或動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，引起眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視。有些老人會(huì)突然眼皮耷拉，眼睛睜不開(kāi)，很多人以為這是眼病或肌無(wú)力等，長(zhǎng)期進(jìn)行針灸、理療、輸液等治療，延誤了最佳正確治療時(shí)機(jī)。

6.缺血性視突病變

缺血性視突病變又稱血管性假性視乳頭炎，多見(jiàn)于老年人，單眼發(fā)病或雙眼先后發(fā)病。此病的臨床表現(xiàn)主要是視力和視野發(fā)生突然變化。視力驟然模糊，下降甚至失明；視野起初是鼻下方扇形缺損，而后擴(kuò)展成偏盲或向心性縮窄，有時(shí)可與生理盲點(diǎn)相連；視神經(jīng)軟腦膜血管受累，使視乳頭供血不足，發(fā)生急性缺血、缺氧而水腫；眼壓過(guò)低或過(guò)高，可使視乳頭小血管的灌注壓與眼壓失去平衡，也可引起視乳頭水腫。

>> 糖尿病眼病的早期癥狀

糖尿病眼病早期癥狀中白內(nèi)障比較常見(jiàn)，也有許多其他的眼部表現(xiàn)，那么糖尿病眼病的早期癥狀是如何的？

1.眼紅，最常見(jiàn)的是急性結(jié)膜炎，多伴有分泌物增多，異物感、燒灼感等，但無(wú)明顯的眼痛等眼病癥狀。

2.角膜炎，多伴有眼痛、畏光、流淚等刺激癥狀，并有視力下降表現(xiàn)。

3.眼痛伴有明顯的刺痛、眼紅、畏光流淚者多是角膜炎，眼脹痛，并有同一側(cè)的頭痛者，考慮青光眼，眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛并有視力下降者，視神經(jīng)病變的幾率較大。

4.視力下降，黑影飄動(dòng)等等。

具體到不同病人，主要表現(xiàn)為視力下降，視物不清，總感覺(jué)眼前有一層霧，揉眼后也不會(huì)去除，感覺(jué)陽(yáng)光、燈光特別刺眼。糖尿病眼病癥狀，血糖濃度的急劇變化可以引起暫時(shí)性屈光改變，高血糖時(shí)易發(fā)生近視，低血糖時(shí)可表現(xiàn)為視物模糊、不能聚集或看不清小字等，經(jīng)過(guò)控制血糖，視力又會(huì)逐漸恢復(fù)。

>> 糖尿病眼病的預(yù)防和治療

糖尿病眼病，和血糖有著最密切的關(guān)系，就是說(shuō)沒(méi)有高血糖也就沒(méi)有糖尿病的眼病，所以從確診糖尿病那一天開(kāi)始，就要嚴(yán)格按照要求控制血糖?，F(xiàn)在有很多資料表明，早期有效的把血糖控制到正常，就可以大大減少糖尿病眼病的發(fā)生，或者延緩發(fā)展。另外糖尿病往往有合并癥，比如說(shuō)血壓增高，血脂的異常等。已經(jīng)有研究證明，把高血壓控制好了，也可以減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展。所以控制血糖和控制血壓是預(yù)防和治療糖尿病眼病的兩個(gè)核心。

1.該手術(shù)時(shí)別遲疑

藥物治療主要是用于非增殖期視網(wǎng)膜病變，對(duì)于增殖期視網(wǎng)膜病變，可采用激光治療，每只眼至少要打4～5次激光才能完成全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的療程。激光可以凝固出血點(diǎn)、封閉新生血管，減少視網(wǎng)膜水腫及耗氧，保護(hù)中央視力，減少視網(wǎng)膜和玻璃體出血的機(jī)會(huì)。激光治療雖然不能根治糖尿病視網(wǎng)膜病變，但可以起到延緩視網(wǎng)膜病變進(jìn)展、保護(hù)殘存視力、防止失明的作用。嚴(yán)重的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者，如不進(jìn)行激光全視網(wǎng)膜光凝治療，最終均會(huì)失明。

如果病變嚴(yán)重到不能采用視網(wǎng)膜光凝治療，眼底出血較多，或視網(wǎng)膜前增殖膜形成，視網(wǎng)膜脫離，則需盡早手術(shù)治療，利用特殊的手術(shù)器械切除混濁的玻璃體，剝除增殖膜，使視網(wǎng)膜復(fù)位。

2.防患未然最重要

糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熜Ч^好。由于病變損害的不可逆性，預(yù)防是最重要的一環(huán)，而且早期預(yù)防的花費(fèi)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于晚期手術(shù)治療的費(fèi)用，療效也更佳。預(yù)防糖尿病眼病需要注意 以下幾點(diǎn)：①在確認(rèn)患有糖尿病后，應(yīng)該前往眼科進(jìn)行檢查，建議每半年至一年進(jìn)行一次。②要嚴(yán)格控制血糖、血壓。減少血糖和血壓的波動(dòng)，使其長(zhǎng)期穩(wěn)定在正常范圍以內(nèi)，這樣才能夠延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。如果對(duì)高血糖、高血壓沒(méi)有進(jìn)行嚴(yán)格的控制，即使病人病程較短，也會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變。而血糖、血壓控制良好者，視網(wǎng)膜病變發(fā)生率低，即使發(fā)病，程度也相對(duì)較輕。③要降低血脂及血粘度、改善微循環(huán)、防止血栓形成。應(yīng)用一些藥物進(jìn)行控制，適當(dāng)應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，服用維生素C、維生素B1、維生素E、蘆丁以及微量元素鋅等等，以利于視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)。④增加運(yùn)動(dòng)量。臨床證明增加適量的運(yùn)動(dòng)對(duì)視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展也有一定的延緩作用。最低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：散步、做家務(wù)，約30分鐘。低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：跳交誼舞、騎車，約20分鐘。中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：慢跑，做廣播體操，約10分鐘。高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)：跳繩，打籃球，約5分鐘。但是，每一位糖尿病患者的身體狀況不同，要按照自身狀況，合理安排自己的運(yùn)動(dòng)量。定期進(jìn)行眼科隨訪。

>> 糖尿病眼病的飲食護(hù)理

糖尿病一般為慢性疾患，食療應(yīng)堅(jiān)持不懈，不能放松。若食療結(jié)合服用藥物仍不能控制病情進(jìn)展時(shí)，可在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行胰島素針劑注射法。一旦全身性糖尿病得到控制，眼睛的病變會(huì)逐漸停止進(jìn)展，出血也會(huì)逐漸吸收。

改變飲食方式：①避免高糖食物，如各種糖果、甜食。②減少脂肪的攝入，除限制動(dòng)物脂肪外，每日烹調(diào)油在20克以下。③避免油膩和含脂肪高的食物，如油炸食品及瓜子、花生等。④避免含膽固醇高的食品，如動(dòng)物內(nèi)臟。⑤選擇高纖維食物，如粗糧、含纖維高的蔬菜。⑥定時(shí)定量進(jìn)餐，可以少量多餐。⑦保證蛋白質(zhì)的攝入，可以基本和正常人一樣，注意不要過(guò)多。

幾種優(yōu)質(zhì)食物：①胡蘿卜。胡蘿卜中含有胡蘿卜素，其中的維生素A和β胡蘿卜素對(duì)人的眼睛有益。日常生活中適量增加維生素A的攝入可以防止視網(wǎng)膜病變和夜盲癥的發(fā)生。

同時(shí)，胡蘿卜提倡炒著吃，因?yàn)楹}卜中含有的β胡蘿卜素不溶于水。生吃胡蘿卜不利于人體對(duì)維生素A的吸收和利用，因此不建議糖友生吃胡蘿卜。在吃胡蘿卜時(shí)，還要注意不要過(guò)量(由于胡蘿卜需炒著吃，過(guò)食有可能導(dǎo)致油的攝入量過(guò)多)。②海魚(yú)。有些糖友患糖尿病后，認(rèn)為什么都不能吃，尤其是肉類。其實(shí)可以適當(dāng)吃些魚(yú)肉。魚(yú)肉中所含的蛋白優(yōu)于雞肉、牛肉、羊肉等禽畜肉中的蛋白，建議以食海魚(yú)為主，因?yàn)楹ｔ~(yú)中含不飽和脂肪酸，而不飽和脂肪酸可以調(diào)節(jié)血脂、降血壓、降低膽固醇。建議每周吃2～3次魚(yú)。③菠菜。菠菜中含有的葉黃素類胡蘿卜素，葉黃素具有抗氧化、消除自由基的作用，可預(yù)防老年性視網(wǎng)膜黃斑病變引起的視力下降與失明，同時(shí)對(duì)白內(nèi)障的預(yù)防起到一定的作用。建議糖友食用菠菜時(shí)以涼拌為主。④全麥?zhǔn)称?。主食不宜吃得過(guò)精，建議吃些全麥?zhǔn)称?如全麥面包、全麥餅干、燕麥粥或全麥粉等)。

>> 您知道“眼中風(fēng)”嗎？

一提中風(fēng)，許多人都認(rèn)為是腦部的問(wèn)題，其實(shí)眼睛也會(huì)發(fā)生“中風(fēng)”。眼中風(fēng)發(fā)病原因與腦中風(fēng)極其相似：眼部血管遇冷容易收縮，血流變緩，血栓易形成，造成視網(wǎng)膜中央血管阻塞，即所謂的“眼中風(fēng)”。

“眼中風(fēng)”其實(shí)是全身血管硬化的一個(gè)信號(hào)，有糖尿病、高血壓等疾病的老年人，要積極控制全身疾病，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，同時(shí)定期進(jìn)行眼底檢查。如突然出現(xiàn)眼前發(fā)黑、視力下降或一時(shí)性失明、眼前波紋等現(xiàn)象，應(yīng)在自行急救(按摩眼球，輕壓數(shù)秒后突然放開(kāi)，反復(fù)幾次)的同時(shí)，立刻到眼科就診。如果有條件，及時(shí)含服硝酸甘油，這樣可以為醫(yī)院搶救爭(zhēng)取更多的時(shí)間。

天氣寒冷，中風(fēng)病人增多。“眼中風(fēng)”的的發(fā)生率也增高，因?yàn)樘鞖夂?，血管收縮，血流變緩，血栓易形成。不過(guò)現(xiàn)在，在天氣酷熱的夏秋季節(jié)，“眼中風(fēng)”病例也越來(lái)越多見(jiàn)。因?yàn)?，很多家庭和公共?chǎng)所都有空調(diào)，當(dāng)我們?cè)谙硎芸照{(diào)帶來(lái)的快意時(shí)，身體也悄然發(fā)生著微妙的變化——水分流失導(dǎo)致血液濃縮，當(dāng)我們從酷熱的室外進(jìn)入低溫的室內(nèi)環(huán)境，或者空調(diào)溫度設(shè)置過(guò)低，過(guò)大的溫差變化容易使血管收縮異常。老年人應(yīng)對(duì)環(huán)境變化的能力下降，如果血管收縮導(dǎo)致眼底中央動(dòng)脈供血不足或是血栓形成，就會(huì)“眼中風(fēng)”。

眼中風(fēng)發(fā)病的原因與特點(diǎn)跟腦中風(fēng)極其相似，血管硬化、末梢循環(huán)差的60～70歲的老年患者占了臨床病例的七成以上。就像腦中風(fēng)可以分為缺血性腦中風(fēng)和出血性腦中風(fēng)一樣，視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞就類似缺血性“眼中風(fēng)”，而視網(wǎng)膜靜脈阻塞則類似出血性 “眼中風(fēng)”。無(wú)論是視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞還是中央靜脈阻塞，眼的外觀均無(wú)明顯改變，但眼底卻出現(xiàn)完全不同的改變。當(dāng)中央動(dòng)脈阻塞時(shí)，眼底出現(xiàn)的是缺血性改變，眼底動(dòng)靜脈管徑都明顯變細(xì)，視網(wǎng)膜出現(xiàn)灰白色水腫，黃斑區(qū)有典型的櫻桃紅斑；而當(dāng)中央靜脈阻塞時(shí)，眼底會(huì)有出血性改變，視網(wǎng)膜靜脈血管明顯變粗、行徑迂曲，形狀像一段段的“臘腸”一樣，眼底還可看到大量大小不一的墨跡狀血斑。

最兇險(xiǎn)的是視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈主干發(fā)生阻塞，眼底沒(méi)有明顯的發(fā)病跡象，但卻可能導(dǎo)致突然間全盲。由于視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈完全阻塞時(shí)，不伴有眼紅及眼痛癥狀，老人家易掉以輕心。再加上發(fā)病時(shí)經(jīng)常是天寒地凍，怕拖累家人，不少老人都抱著“等等看”的心理，最終延誤了治療。

值得提醒注意的是，降壓藥使用不當(dāng)也可引發(fā)“眼中風(fēng)”。資料顯示，有3/4眼中風(fēng)誘發(fā)因素為夜間血壓過(guò)低，這與睡前服用降壓藥或降壓藥用量過(guò)大有關(guān)。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞可分為中央靜脈阻塞、分支靜脈阻塞和半側(cè)靜脈阻塞。中央靜脈阻塞也會(huì)表現(xiàn)為一眼視力明顯下降，但發(fā)病速度與視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞相比較為緩慢。分支靜脈阻塞和半側(cè)靜脈阻塞，同樣會(huì)表現(xiàn)為不同程度的視力下降。因此，老年人別輕易把視力下降當(dāng)作正?，F(xiàn)象，應(yīng)該積極就診，以防青光眼、眼底出血等并發(fā)癥。