陳榮蘭

（銅陵有色職工總醫(yī)院，安徽銅陵244000）

NIPPV成功救治1例溺水復(fù)蘇后并發(fā)ARDS患者的護(hù)理體會

陳榮蘭

（銅陵有色職工總醫(yī)院，安徽銅陵244000）

目的：總結(jié)無創(chuàng)正壓輔助通氣成功治療1例溺水復(fù)蘇后發(fā)生ARDS病人的護(hù)理體會。方法對于我科2010年4月收入院的1例溺水復(fù)蘇后患者使用無創(chuàng)呼吸機治療、做好人機配合管理、醫(yī)護(hù)配合以及呼吸道和心理護(hù)理。結(jié)果患者1周后康復(fù)出院。結(jié)論及早使用NIPPV對于治療溺水復(fù)蘇后并發(fā)ARDS非常重要，而精心的護(hù)理對于促進(jìn)康復(fù)功不可沒。

NIPPV；溺水復(fù)蘇；ARDS護(hù)理

溺水是由于人浸沒于水或其他液體后液體充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痙攣發(fā)生窒息和缺氧，處于臨床死亡狀態(tài)稱為淹溺。浸沒后暫時性窒息，尚有大動脈搏動，經(jīng)過處理后至少存活24小時或經(jīng)心肺復(fù)蘇后存活者稱近乎淹溺。溺水引起病人肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，通透性增加，繼發(fā)高通透性肺水腫，以進(jìn)行性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為主的急性呼吸窘迫綜合癥，是溺水病人常見死亡原因之一。無創(chuàng)正壓通氣是搶救此類病人重要的支持治療方法。現(xiàn)將我科2010年4月10日收治的使用NIPPV成功救治的1例溺水復(fù)蘇后患者的護(hù)理體會介紹如下。

一、病例資料

病例特點：患者女性，37歲，系“溺水復(fù)蘇后2小時”于2010年4月10日急診入我科?；颊哂谌朐呵?小時游玩時不慎落入水中，昏迷5-10分鐘（具體不詳），經(jīng)120急救入我院急診科，心肺復(fù)蘇后2小時入我科RICU。入院時：嗆咳、大量灰色泡沫痰，進(jìn)行性呼吸困難，伴嘔吐，為胃內(nèi)水糊狀物。查體：T36.4℃P100次/分鐘R24次/分鐘BP100//70mmHg神志清楚，急性、蒼白病容，口唇甲床紫紺（鼻導(dǎo)管氧療下3-4L/min），聽診：雙肺呼吸音粗，可聞及雙肺明顯粗濕羅音。HR100次/分，律齊。上腹略膨隆、軟，無壓痛及反跳痛。四肢濕冷，雙下肢無水腫，四肢肌張力正常，病理反射未引出。輔檢：急診CT提示雙肺片狀滲出影，考慮肺積水。急查血常規(guī)：WBC：5.1×109/L、RBC：5.2×1012/L、HGB：165g/L、N：52.0%；肝腎功能正常；血氣分析：pH：7.448、pCO2：31.3mmHg、pO2：78mmHg、BE：-2mmol/L；大小便常規(guī)正常。醫(yī)療診斷為ARDS。醫(yī)囑予以復(fù)達(dá)欣、阿奇霉素、甲強龍等積極抗炎，復(fù)方丹參促進(jìn)炎癥吸收，胞二磷膽堿等保護(hù)腦細(xì)胞；無創(chuàng)呼吸機支持、心電監(jiān)護(hù)以及特級護(hù)理?；颊哂?0日下午出現(xiàn)畏寒高熱（最高39.5℃）、咳粉紅色泡沫樣痰和血尿，急查腎功能提示：尿素氮7.02mmol/L肌酐正常，復(fù)查血常規(guī)：WBC：14.7×109/L、RBC：4.0×1012/L、HGB：125g/L、N：1.3%，合并有吸入性肺炎和溶血，醫(yī)囑予以繼續(xù)加強抗感染、液體療法，控制液體呈輕度負(fù)平衡、并做好輸血前準(zhǔn)備。患者病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，體溫第二天正常；血氧飽和度由80%逐漸升至100%然后穩(wěn)定；血壓穩(wěn)定后逐漸升至120/85 mmHg左右；心率由100-120次/分逐漸回穩(wěn)至60-70次/分；呼吸回穩(wěn)至16-20次/分。12號患者病情穩(wěn)定，成功脫機。19號復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)正常，CT提示雙肺片狀滲出影基本消散、吸收?；颊邿o不適主訴，查體：心肺陰性，患者康復(fù)，予以出院，隨診。

二、護(hù)理

1.一般基礎(chǔ)護(hù)理

（1）將患者安置在呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU），制定護(hù)理計劃，設(shè)特護(hù)記錄單。

（2）注意保暖。室內(nèi)空氣保持新鮮，清潔，室溫在18-20℃，濕度60-70%。每日紫外線照射30-40分鐘，進(jìn)行空氣消毒。

（3）給予舒適的半臥位或平臥位，以保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予持續(xù)中流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，保持2條靜脈通路，以確保復(fù)蘇后藥物及時輸入。

（4）早期禁食，病情相對平穩(wěn)后給予高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食，少量多餐，防止過飽。

（5）嚴(yán)密觀察病情變化心肺復(fù)蘇后易發(fā)生多器官功能障礙，復(fù)蘇后并發(fā)癥亦很多，如低血壓，低氧血癥等都會加重腦損害。10-15分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，觀察尿量，皮膚色澤，溫度，呼吸肌的各種數(shù)值，以及記錄液體出入量，同時觀察藥物療效。

（6）每天睡起為患者梳頭，維持病人的形象，樹立其自信心。做好患者面部、口腔、會陰、足部皮膚的護(hù)理（每天兩次），使其感到清潔舒適。保持床單元清潔平整干燥，預(yù)防護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。

（7）備好搶救藥品及器械，以備再次心肺復(fù)蘇。

2.心理護(hù)理：

（1）患者在溺水這類應(yīng)激刺激后，尤其對落水子女的擔(dān)心，易產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理不能很好配合甚至拒絕治療，護(hù)理時我們及時告訴其子女平安并隨后讓家屬第一時間帶至床前以解除其對子女的擔(dān)心、憂慮，以便安心配合治療。

（2）患者對無創(chuàng)呼吸機缺乏認(rèn)識，在接受治療前，患者有恐懼、乏力、失望等不良情緒。我們主動向患者說明無創(chuàng)呼吸機治療目的、患者配合技巧、使用注意事項及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以利于提高患者的應(yīng)急能力，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，消除患者恐懼、焦慮不安的心理狀態(tài)，增加其對治療的信心和安全感。

（3）患者較年輕，意外溺水，家中子女尚小，有較強的求生意愿，再者我們同時爭取到家屬的配合，因而患者雖然在24小時內(nèi)有恐懼幽閉心理，但經(jīng)耐心的心理疏導(dǎo)和嚴(yán)密的監(jiān)測，患者能很好的耐受。

3.呼吸機相關(guān)護(hù)理

（1）鼻（面）罩的正確使用與護(hù)理：

1）我們根據(jù)本患者的臉型、胖瘦、能否閉嘴呼吸及氣道分泌物的多少和病情需要，選擇最合適的面罩（上海中山醫(yī)療科技公司的硅膠面膜通氣面罩ZS-MZ-A型），連接管道、呼吸機，詳細(xì)檢查是否漏氣。因為連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者耐受性影響很大。過松造成漏氣則達(dá)不到治療效果；過緊則影響面部血液循環(huán)，造成皮膚損傷。連接氧氣、啟動并調(diào)整呼吸機參數(shù)，初始壓力要小，待病人逐步適應(yīng)后，用四頭帶固定。指導(dǎo)患者進(jìn)行深慢有節(jié)律的呼吸，以達(dá)到良好人機配合。

2）鼻（面）罩對面部有一定的壓迫，影響局部的血液循環(huán)，時間長可造成患者明顯不適甚至浮腫、破損。除選擇合適的面罩外我們一是間歇松開面罩讓患者休息，二是交替使用不同類型的面罩，以減輕壓迫。本患者未發(fā)生面部浮腫或損傷，與我們的精心護(hù)理是分不開的。

（2）氣道濕化與護(hù)理：NIPPV治療前，在濕化器中加入200-300ml無菌蒸餾水，使氣體濕化后再進(jìn)入氣道，濕化液應(yīng)保持恒溫，一般在32℃-35℃，以防止呼吸道黏膜干燥。治療中防止?jié)窕畾埩艄艿阑蚍盗鞫斐苫颊哒`吸。呼吸機管道一周消毒2次，避免因濕化引起呼吸道感染。

（3）密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理：NIPPV治療期間，密切觀察患者臨床癥狀，如呼吸困難、氣促、紫紺等是否改善，監(jiān)測呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、動脈血氣分析，以及對無創(chuàng)呼吸機通氣治療的反應(yīng)。

1）排痰護(hù)理：本患者有明顯的嗆咳，大量咳痰，并發(fā)肺水腫時咳粉紅色泡沫痰，治療后逐漸好轉(zhuǎn)至消失。但在無創(chuàng)呼吸機通氣治療期間，排痰主要依靠患者的咳嗽，因而指導(dǎo)患者間歇咳嗽、以及正確有效咳嗽的方法、協(xié)助叩背排痰、清除口咽部分泌物非常重要。同時協(xié)同醫(yī)生做好解釋，消除早期患者對粉紅色痰的憂慮、恐懼心理，正確認(rèn)識疾病。

2）胃脹氣護(hù)理：胃腸脹氣是NIPPV治療的一個常見并發(fā)癥，因而指導(dǎo)患者正確的呼吸方法以達(dá)到人機配合和諧，避免將氣體吞咽入胃。同時在保持療效的前提下，避免吸氣壓力過高（〈25cmH2O），以致上氣道內(nèi)的壓力超過食道賁門括約肌的壓力，使氣體進(jìn)入胃內(nèi)。本患者人機配合良好未出現(xiàn)胃脹氣。

3）呼吸機參數(shù)：由于ARDS肺病變具有“不均一性”和“小肺”的特點，機械通氣采用肺保護(hù)性通氣策略，給予合適水平的呼氣末正壓和小潮氣量（6-8ml/kg）。協(xié)助醫(yī)生觀察呼吸機工作情況及各參數(shù)是否正常，注意氣道壓力變化等。

（4）成功脫機護(hù)理：精神因素在部分患者的脫機過程中有重要影響。有些病人在脫機后出現(xiàn)焦慮、恐懼、激怒和恐慌等精神癥狀，有的甚至產(chǎn)生明顯的精神依賴，造成脫機失敗。因而我們在遵醫(yī)囑準(zhǔn)備撤離呼吸機前協(xié)同醫(yī)生向患者詳細(xì)解釋病情好轉(zhuǎn)，取得患者配合，并做好心理護(hù)理和呼吸指導(dǎo)，成功撤機。

4.治療護(hù)理:

（1）補液護(hù)理：低血容量可以加重ARDS，液體療法能有效恢復(fù)血容量。我們參考動脈血壓、脈壓、尿量等指標(biāo)，早期給予高滲晶體液，同時限制入量輔以利尿劑，準(zhǔn)確記錄出入量使出入量保持輕度負(fù)平衡。合理調(diào)整補液量有助于縮短上機時間和降低病死率。

（2）積極控制感染的護(hù)理：患者落水后誤吸入不潔湖水入肺，引發(fā)感染，誘發(fā)ARDS，加重病情，遵醫(yī)囑預(yù)防性使用抗生素有效控制病情。同時及時做痰培養(yǎng)和在高熱時做血培養(yǎng)，以及時調(diào)整治療。

（3）特殊用藥護(hù)理：

1）腦保護(hù)劑的使用護(hù)理：甘露醇用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。輔以胞二磷膽堿以預(yù)防腦水腫和保護(hù)腦細(xì)胞。

2）激素治療的護(hù)理：激素治療ARDS應(yīng)遵循早期、足量、遞減的原則。早期應(yīng)用能及時逆轉(zhuǎn)過度失控的炎癥反應(yīng)，尤其氣管內(nèi)霧化給藥能顯著改善呼吸功能。

3）血管擴張劑應(yīng)用的護(hù)理：血管擴張劑能降低肺動脈壓、擴張微循環(huán)，有利于血氧的運輸。

三、小結(jié)體會

溺水復(fù)蘇后并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和進(jìn)行性呼吸困難，應(yīng)盡早使用無創(chuàng)呼吸機支持，提供充分的通氣和使不張的肺泡開放，減少肺內(nèi)分流，改善氧合。而良好的護(hù)理能協(xié)同治療最優(yōu)化，減少呼吸機并發(fā)癥，以盡早控制病情、促進(jìn)肺復(fù)張。在我們精心護(hù)理下本患者未出現(xiàn)胃腸脹氣、角膜干燥、面部皮膚壓傷等并發(fā)癥。同時精心的專業(yè)護(hù)理和心理護(hù)理有利于患者身心恢復(fù)，有利于提高溺水復(fù)蘇后救治成功率，也為我們呼吸科積累了護(hù)理知識的寶貴經(jīng)驗。

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（責(zé)任編輯：夏萬夫）

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A

1671-752X(2011)01-0035-02

2010-11-25

陳榮蘭（1982-），女，安徽銅陵人，銅陵有色職工總醫(yī)院呼吸科護(hù)師。