張旭彤

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

臨床麻醉學(xué)教學(xué)改革思路

張旭彤

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

臨床麻醉學(xué)；放射型思維演示教學(xué)法；思維拓展

臨床麻醉學(xué)教學(xué)既有普通醫(yī)學(xué)教學(xué)的共性又有其特殊性。在麻醉學(xué)發(fā)展早期，麻醉醫(yī)師對(duì)麻醉的理解只是手術(shù)時(shí)病人“無痛”，在手術(shù)期間也只是單純地維持病人血壓、心率正常。隨著現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)發(fā)展，手術(shù)種類趨于多樣化，使麻醉由原來的“無痛”向內(nèi)科診療分析轉(zhuǎn)化，這促使教師轉(zhuǎn)變麻醉學(xué)教學(xué)模式。

筆者自2005年開始改革傳統(tǒng)的麻醉學(xué)教學(xué)方法，運(yùn)用放射型思維演示教學(xué)法，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 傳統(tǒng)麻醉學(xué)教學(xué)的不足

以往教師根據(jù)書本章節(jié)內(nèi)容完成麻醉學(xué)課堂教學(xué)，偶爾在授課過程中分析一些零碎的臨床病例。結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，知識(shí)掌握不牢固。在臨床麻醉學(xué)教學(xué)中，帶教教師往往是根據(jù)麻醉過程進(jìn)行教學(xué)。如根據(jù)手術(shù)部位、手術(shù)大小及估計(jì)的手術(shù)時(shí)間決定麻醉方式；結(jié)合檢查結(jié)果決定預(yù)設(shè)的麻醉方式是否可行（如欲實(shí)施硬膜外麻醉需結(jié)合病人出凝血時(shí)間是否正常）；講解實(shí)際的麻醉操作方法；手術(shù)中怎樣維持麻醉。其實(shí)，這個(gè)過程是麻醉學(xué)醫(yī)師慣有思路，也是麻醉專業(yè)醫(yī)學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)中必須掌握的知識(shí)。而真正體現(xiàn)麻醉醫(yī)師水平的是術(shù)中管理，由此觀之，傳統(tǒng)麻醉學(xué)教學(xué)法有以下不足：（1）課堂教學(xué)枯燥、呆板，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，主動(dòng)性不強(qiáng)；（2）臨床帶教方法單一，醫(yī)學(xué)生處理突發(fā)事件能力差，只知“心率過慢用阿托品”“血壓太低用麻黃堿”；（3）麻醉學(xué)是一門包羅萬象的學(xué)科，與其他學(xué)科聯(lián)系廣泛，因此，傳統(tǒng)的麻醉學(xué)停留在“麻醉”上，為麻醉而麻醉，無法使麻醉學(xué)快速發(fā)展。為此，我們必須改革麻醉學(xué)教學(xué)方法，使其滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。

2 放射型思維演示教學(xué)法

為從根本上改變傳統(tǒng)麻醉學(xué)教學(xué)方法，既要從單向性教學(xué)向雙向性教學(xué)轉(zhuǎn)變，形成師生互動(dòng)局面，又要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生突破思維定式，向放射型思維模式轉(zhuǎn)變。醫(yī)學(xué)生的理論邏輯思維和辯證邏輯思維已占主導(dǎo)地位，且精力充沛、思維敏捷，富有創(chuàng)新精神，但缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，易犯本本主義錯(cuò)誤。因此，教師不僅要教授書本知識(shí)和單純的病案分析方法，更重要的是對(duì)學(xué)生進(jìn)行思維上的引導(dǎo)。這就要求教師在講解麻醉學(xué)知識(shí)的同時(shí)拓展學(xué)生思維，達(dá)到教學(xué)目的。為此，教師應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：（1）針對(duì)病人具體病情提出麻醉方案，使醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生學(xué)習(xí)興趣，從而集中注意力聽教師講解并思考。（2）教師在分析案例時(shí)應(yīng)避免主觀性推斷。因此，筆者在麻醉學(xué)，尤其是臨床教學(xué)中采用放射型思維演示教學(xué)法。所謂放射型思維演示教學(xué)法就是以點(diǎn)式教學(xué)為中心的輻射性教學(xué)。首先，從病人病理、生理變化（即整個(gè)病情的關(guān)鍵點(diǎn)）著手，說明病情，由此引出各種麻醉方式（尤其是麻醉用藥）對(duì)病人各系統(tǒng)產(chǎn)生的影響。這一過程不僅讓醫(yī)學(xué)生明白了病人所患內(nèi)科疾病，又溫習(xí)了藥理學(xué)知識(shí)，便于醫(yī)學(xué)生通過辯證篩選，確定最好的麻醉方案。其次，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)處理麻醉后可能出現(xiàn)的意外情況，從而把醫(yī)學(xué)生引向?qū)β樽聿l(fā)癥等知識(shí)的復(fù)習(xí)。最后，講解該手術(shù)對(duì)病人各系統(tǒng)的影響，將醫(yī)學(xué)生思維引向縱深（把麻醉引向治療學(xué)水平），不斷刺激學(xué)生思維向外輻射。

為更清楚地說明放射型思維演示教學(xué)法在麻醉學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢，筆者對(duì)一堂課作了詳細(xì)記錄，現(xiàn)將其報(bào)告如下。教師提出，該產(chǎn)婦的臨床特點(diǎn)是：（1）重度子癇前期；（2）貧血，血小板減少；（3）可能存在肺部感染。學(xué)生馬上意識(shí)到該病例的重點(diǎn)在于重度子癇，那么重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其病理改變是什么？（教師提出問題，醫(yī)學(xué)生思考，而且直接從病理入手，使醫(yī)學(xué)生對(duì)病情有深入了解，而不是單純地學(xué)習(xí)麻醉學(xué)知識(shí)）。教師請(qǐng)學(xué)生談?wù)剬?duì)子癇診斷的認(rèn)識(shí)。

學(xué)生甲：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常，如視力模糊、頭痛、頭暈，嚴(yán)重者出現(xiàn)神志不清、昏迷等癥狀；（2）出現(xiàn)肝包膜下血腫或肝破裂癥狀，包括上腹部不適或右上腹持續(xù)性疼痛等；（3）肝細(xì)胞受損，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高；（4）血壓改變（收縮壓≥160mmHg），舒張壓≥110mmHg）；（5）血小板減少（<100×109/L）；（6）蛋白尿≥5g/24h，或間隔4小時(shí)2次尿蛋白（+++）；（7）少尿（24小時(shí)尿量<500ml）；（8）肺水腫；（9）血管內(nèi)溶血，乳酸脫氫酶升高；（10）凝血功能障礙；（11）胎兒生長受限或羊水過少。若符合其中一項(xiàng)即可診斷為子癇。

學(xué)生乙：血管痙攣發(fā)生于子癇前期，是子癇的病理、生理基礎(chǔ)。為此，可以從不同部位直接觀察小血管的改變，譬如指甲床、眼底、球結(jié)膜，從而推測相應(yīng)臟器的組織受累。

教師：回答很正確。那么子癇對(duì)實(shí)施麻醉會(huì)產(chǎn)生什么影響？（自問自答，引入正題）我們通過該類病人的病理機(jī)制拓展思維，進(jìn)一步思考其對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的危害：（1）心血管的改變。在子癇病人中，心血管功能紊亂是常見癥狀，發(fā)生原因是高血壓及內(nèi)皮損傷導(dǎo)致細(xì)胞（尤其是肺細(xì)胞）外滲增加，繼而加重心臟負(fù)荷。如果給重度子癇前期病人過量補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致左心室充盈壓增加，從而增加心輸出量。這一變化要求盡量選擇無升壓效應(yīng)的麻醉藥，同時(shí)注意術(shù)中補(bǔ)液的科學(xué)性（啟發(fā)學(xué)生）。（2）血容量異常。血液濃縮是重度子癇前期和子癇的標(biāo)記。正常妊娠期所具有的血容量增加現(xiàn)象在這類病人中并不存在，原因是血管收縮、通透性增加。（3）血液改變。并非所有子癇病人都會(huì)出現(xiàn)血液異常現(xiàn)象，但妊娠期高血壓的病人會(huì)出現(xiàn)。某些病人還可能出現(xiàn)血小板減少或凝血因子減少癥，紅細(xì)胞發(fā)生損傷，出現(xiàn)異形和溶血。若出現(xiàn)顯性血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)小于100 000/ul)，說明疾病嚴(yán)重，需要終止妊娠。若合并有肝酶學(xué)指標(biāo)升高，將提示病情危重（存在HELLP綜合征）。

學(xué)生丙：如果對(duì)血小板減少病人，實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，有可能發(fā)生硬膜外血腫嗎？

教師：回答這個(gè)問題之前，先大致了解子癇病人肝腎改變。大多數(shù)子癇前期病人腎小球?yàn)V過率下降是由于血容量下降所致，血清肌酐升高2倍左右。肝臟方面通常會(huì)出現(xiàn)肝功能和肝臟形態(tài)異常，肝周邊區(qū)及肝門周圍出血性壞死是導(dǎo)致肝酶學(xué)指標(biāo)升高的原因，所以要盡量選擇不使肝腎受損的麻醉藥物，那么同學(xué)們知道在常用的麻醉藥物中，哪些會(huì)對(duì)肝腎功能造成損害呢（放射型思維教學(xué)，做到由此及彼，同時(shí)也復(fù)習(xí)了藥理學(xué)知識(shí)）？

學(xué)生丙：通常全麻藥基本上都是通過肝腎代謝的，如硫噴妥鈉、氯胺酮等，此外肌松藥有羅庫溴銨、維庫溴銨等。

教師：那么對(duì)肝腎影響較小的麻醉藥有哪些（啟發(fā)學(xué)生思維向縱深發(fā)展）？

學(xué)生乙：丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨等（此時(shí)，可以讓學(xué)生回憶各藥物機(jī)理，鞏固所學(xué)知識(shí)。

教師：知道了病理機(jī)制后，再看一下當(dāng)前病人的實(shí)際情況，該病人大體重 50kg，BP 158/80mmHg，P 120bpm，RR 26bpm，T 37.6℃；癥狀有胸悶伴咳嗽，端坐呼吸；實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 68g/L，PLT 69×109/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶112u/L，總蛋白54.2g/L，白蛋白11.0g/L，白球比0.3，D-二聚體6.71ug/ml，急診乳酸脫氫酶2250IU/L（313～618）；血?dú)夥治觯簆H 7.444，PO259.2，PCO224.5mmHg，BE-6.8，SaO291.2%。請(qǐng)問，我們?cè)摬捎媚姆N麻醉方式？

學(xué)生甲：這個(gè)病人呼吸功能不全，實(shí)施全麻會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果嗎？

教師：提出這個(gè)問題，說明你已經(jīng)注意到這個(gè)病人病情中的細(xì)節(jié)了。那么，你想通過哪些檢查確定其肺功能不全的程度，從而為選擇麻醉方法提供客觀依據(jù)……(作深入分析，此處略)。通過以上分析，如果椎管內(nèi)麻醉有禁忌，實(shí)施全麻又有極大風(fēng)險(xiǎn)，又該如何選擇麻醉方法……（對(duì)2種麻醉方法的后果作客觀評(píng)判，此處略）……病案分析到此結(jié)束，留給你們一個(gè)思考題：從基本病理出發(fā)，結(jié)合病人實(shí)際情況評(píng)判術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)哪些意外情況？術(shù)后心肺功能不全怎么辦并說出依據(jù)。

3 優(yōu)勢

（1）放射型思維的建立能使醫(yī)學(xué)生或麻醉醫(yī)師脫離“本本主義”。

（2）放射型思維演示教學(xué)法的運(yùn)用能促進(jìn)師生互動(dòng)，不僅拓展了醫(yī)學(xué)生思維，也使教師在分析病案時(shí)發(fā)現(xiàn)新問題，有助于其思維拓展。

（3）因?yàn)榉派湫退季S是以病人病理改變?yōu)橹行南蛲廨椛涞难堇[過程，故醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)麻醉學(xué)知識(shí)的同時(shí)，可以復(fù)習(xí)病理學(xué)知識(shí)，使所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通。

（4）放射型思維從中心向外輻射，其范圍是無限的。通過臨床教學(xué)后可引發(fā)醫(yī)學(xué)生深入思考，對(duì)于培養(yǎng)其獨(dú)立思考能力、批判能力和創(chuàng)造能力有重要意義。

（5）推廣放射型思維演示教學(xué)法可活躍課堂氣氛，激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

實(shí)踐證明，放射型思維演示教學(xué)法能使醫(yī)學(xué)生分析病案的客觀性、準(zhǔn)確性大幅提高，拓展了醫(yī)學(xué)生思維，為其今后臨床工作奠定了良好基礎(chǔ)。但教師要注意以病理機(jī)制為中心，只有掌握了病理機(jī)制，才能把握圍手術(shù)期所有麻醉處理的關(guān)鍵。

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1671-1246（2011）01-0072-02