楊春治

（福建中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院醫(yī)事法律教研室，福建福州，350108）

論醫(yī)師告知義務(wù)的履行

楊春治

（福建中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院醫(yī)事法律教研室，福建福州，350108）

隨著社會進步和法律意識的增強，告知義務(wù)作為醫(yī)師的法定義務(wù)已經(jīng)成為各國的普遍共識。對于醫(yī)師告知義務(wù)如何履行，我國現(xiàn)行法律規(guī)定并不明確，而且各法律規(guī)定之間還存在沖突。結(jié)合現(xiàn)行的有關(guān)醫(yī)師告知義務(wù)履行的法律規(guī)定、相關(guān)司法實踐及臨床診療護理規(guī)范常規(guī)，分析我國醫(yī)師告知義務(wù)履行的標(biāo)準、主體和對象、內(nèi)容及要求。

醫(yī)師；告知義務(wù)；履行

隨著社會進步和法律意識的增強，患者要求對自己疾病、治療、費用等方面享有知情權(quán)，而在臨床上醫(yī)師往往只注重于疾病的治療，忽略了醫(yī)師在醫(yī)患關(guān)系中所應(yīng)負有的說明義務(wù)，一旦發(fā)生與患者期待相反的結(jié)果，患者的不安和不滿往往就會發(fā)泄出來，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。這種醫(yī)患矛盾的消除，有賴于醫(yī)師告知義務(wù)的履行。然而，對于醫(yī)師告知義務(wù)如何履行，我國現(xiàn)行法律規(guī)定并不明確，而且各法律規(guī)定之間還存在沖突。本文結(jié)合現(xiàn)行的有關(guān)醫(yī)師告知義務(wù)履行的法律規(guī)定、相關(guān)司法實踐及臨床診療護理規(guī)范常規(guī)，分析醫(yī)師告知義務(wù)履行的標(biāo)準、主體和對象、內(nèi)容及要求。

一、醫(yī)師告知義務(wù)履行概述

醫(yī)師告知義務(wù)是指醫(yī)師在其執(zhí)行醫(yī)療行為的過程中，將其診療對象（即患者）的有關(guān)疾病診斷、診療措施以及疾病發(fā)展和治療措施所面臨的風(fēng)險向患者本人或者其近親屬說明的義務(wù)［1］。這是醫(yī)師的一種法定義務(wù)，是在法律明確規(guī)定之下醫(yī)師必須履行的義務(wù)，醫(yī)師不按照法律規(guī)定的要求履行告知義務(wù)，造成患者損害后果的，依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《母嬰保健法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等現(xiàn)行法律、行政法規(guī)和規(guī)章中均規(guī)定了有關(guān)醫(yī)師告知義務(wù)履行的內(nèi)容，但對于醫(yī)師告知義務(wù)履行的標(biāo)準、主體和對象、內(nèi)容及要求等的規(guī)定并不明確，而且它們之間還存在沖突，在實踐中產(chǎn)生諸多問題。

在司法審判實踐中，一些地方法院如北京市高級人民法院、西安市中級人民法院、常州市中級人民法院、浙江省高級人民法院民一庭等關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件若干問題意見審判指導(dǎo)文件中規(guī)定了有關(guān)醫(yī)師告知義務(wù)履行的內(nèi)容，由于這些規(guī)定內(nèi)容比較具體，在實踐中具有積極意義。

二、醫(yī)師告知義務(wù)履行的標(biāo)準

醫(yī)師告知義務(wù)作為一項法定的義務(wù)，如何告知才能符合法律上的要求，是因醫(yī)師告知義務(wù)履行發(fā)生糾紛時首先要解決的問題。在我國法律中沒有明確規(guī)定醫(yī)師告知義務(wù)履行的判斷標(biāo)準，在學(xué)術(shù)界也存有不同的認識。在醫(yī)師告知義務(wù)履行理論方面，目前存在五種學(xué)說，即主觀醫(yī)師說、合理醫(yī)師說、合理患者說、具體患者說、折中說［2］。通過考察醫(yī)師告知義務(wù)履行的各種標(biāo)準學(xué)說可以看出，盡管具體患者標(biāo)準在理論上較為理想，但采用以合理患者標(biāo)準為主并結(jié)合具體患者標(biāo)準比較符合我國當(dāng)前的客觀實際，即應(yīng)以處于同樣情形的一個理性患者所需作為主要的判斷標(biāo)準，并結(jié)合患者年齡、性別、身心狀態(tài)等實際情況的具體患者標(biāo)準。因為在司法實踐中，確實發(fā)生過這樣的情形：醫(yī)師在手術(shù)前沒有盡到告知義務(wù)，卻采取手術(shù)切除了患者的病灶，手術(shù)成功且沒有留下任何后遺癥。但患者強調(diào)，如果醫(yī)師事先告知他，他將不愿意做此手術(shù)，即使對其生命健康有嚴重影響也寧可選擇保守治療。但是在手術(shù)前患者會是何種選擇，無法重復(fù)、重演。因此，采用以合理患者標(biāo)準為主并結(jié)合患者實際情況的具體患者標(biāo)準，既體現(xiàn)了以患者為中心的服務(wù)理念，尊重了患者的自主決定權(quán)，也不過度加重醫(yī)師的告知負擔(dān)。實踐中，認定和判斷醫(yī)師告知義務(wù)標(biāo)準時應(yīng)主要考慮以下兩方面內(nèi)容：

（一）醫(yī)師告知的內(nèi)容以是否會影響患者對診療措施的取舍為判斷標(biāo)準

有關(guān)信息和風(fēng)險告知患者應(yīng)當(dāng)以該信息和風(fēng)險是否會影響患者對該診療措施的取舍、是否接受該診療行為為判斷標(biāo)準，而不是考慮是否將所有的信息和風(fēng)險告知患者。患者的自主權(quán)是一種人格權(quán)，醫(yī)師的告知義務(wù)因患者的自主決定權(quán)而產(chǎn)生。從理論上講，只要是患者自己在做出決定時視為重要的信息，醫(yī)生都應(yīng)當(dāng)詳細告知。實際上，醫(yī)師很難確切知道患者在主觀上需要知道怎樣的信息，所以只能退而求其次，以處于同樣客觀狀況下一般的、平均的患者作該自主決定時應(yīng)該視為重要的信息作為告知的主要內(nèi)容，并結(jié)合患者年齡、性別、身心狀態(tài)等實際情況在告知內(nèi)容上作適當(dāng)?shù)奶砑踊騽h減。例如，某種藥物雖然治療效果比較好，但是可能會在患者的面部留下色素斑，年輕的女性患者很可能會拒絕。因而醫(yī)師在處方之前，就應(yīng)當(dāng)將該信息和風(fēng)險告知患者，即使沒有可以替代的藥物，也要將該信息的風(fēng)險向患者釋明。再如，如果某種檢查方法對某種疾病的診斷雖很有針對性，但是費用昂貴，對于一個自費而且經(jīng)濟上比較困難的患者來說，這種費用上的負擔(dān)是必須要考慮的，因此，醫(yī)師就應(yīng)當(dāng)將該檢查措施實施的目的、費用、是否有其他可替代措施以及不實施該檢查措施可能面臨的風(fēng)險告知患者。

（二）醫(yī)師告知的內(nèi)容受客觀科學(xué)技術(shù)發(fā)展條件的限制

醫(yī)師所告知的信息和風(fēng)險要受到客觀科學(xué)技術(shù)發(fā)展條件的限制。由于醫(yī)學(xué)是具有很強未知性和探索性的一門經(jīng)驗性為主的科學(xué)，人類對醫(yī)學(xué)科學(xué)的主體性認識不可能超越現(xiàn)有的客觀科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平。在醫(yī)療行為實施與醫(yī)療糾紛發(fā)生處理之間存在時間差距，有時這種時間差距還比較大，比如說在醫(yī)療糾紛發(fā)生處理時認識到的一些風(fēng)險或已經(jīng)成為影響患者做出選擇的重要性信息，但在醫(yī)療行為實施時，由于受到客觀科學(xué)技術(shù)發(fā)展條件的限制，根本無法認識到。日本最高法院認為，醫(yī)師告知義務(wù)的判斷標(biāo)準為診療當(dāng)時臨床醫(yī)學(xué)實踐中的醫(yī)療水準，對依當(dāng)時診療水準未確立的內(nèi)容，醫(yī)師不負有告知義務(wù)［3］。我國《醫(yī)療事故處理條例》第33條也規(guī)定，在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果，不屬于醫(yī)療事故。因此，在醫(yī)療行為實施時，由于受到客觀科學(xué)技術(shù)發(fā)展條件的限制，對于根本無法認識到的信息和風(fēng)險，醫(yī)師不負有告知義務(wù)。

醫(yī)師告知義務(wù)的標(biāo)準須把握合理的尺度。若標(biāo)準對醫(yī)師過于寬松，患者的自主決定權(quán)將受到侵害；反之，又會導(dǎo)致患者大量的以醫(yī)師未履行告知義務(wù)為由提起訴訟，而醫(yī)師為避免承擔(dān)法律責(zé)任，必然會采用防御性醫(yī)療措施來保護自身，這不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康發(fā)展及對患者權(quán)益的保護。根據(jù)目前我國的國情，醫(yī)師告知義務(wù)的標(biāo)準應(yīng)確定為以合理患者標(biāo)準為主并結(jié)合具體患者標(biāo)準。

三、醫(yī)師告知義務(wù)履行的主體和對象

（一）告知的主體

1.醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第26條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)必須將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、治療科目、診療時間和收費標(biāo)準懸掛于明顯處所。因此，醫(yī)療機構(gòu)屬于告知的主體之一。

2.醫(yī)務(wù)人員。既包括直接給患者治療的醫(yī)師和護士，也包括給患者實施檢查、化驗的醫(yī)技人員，還包括保證手術(shù)正常實施的麻醉師等。

（二）告知的對象

1.患者本人。由于患者是其身體的主人，是其本人利益的最大代表者?；颊呋谄渖⒔】?、身體等人身權(quán)，對于自己疾病的治療享有知情同意權(quán)?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定了醫(yī)師告知的對象，首先為患者本人，在不宜向患者說明時，才向患者的近親屬說明。因此，患者本人是當(dāng)然的、最主要的告知對象。

2.患者近親屬。關(guān)于近親屬的概念，不同訴訟法律中有不同的解讀。根據(jù)最高人民法院的司法解釋規(guī)定，民事訴訟中的近親屬包括：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女?！肚謾?quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定了醫(yī)師告知的對象，首先為患者本人，在不宜向患者說明時，才向患者的近親屬說明。雖然該規(guī)定克服了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)規(guī)定的告知對象即患者或者其家屬或關(guān)系人等混亂、模糊不清、抽象的對象，但由于“近親屬”所包含的可能的人數(shù)眾多，不可能要求醫(yī)師向患者所有的近親屬進行告知，而《侵權(quán)責(zé)任法》對于這么多的近親屬并未規(guī)定近親屬代理決策主體順位，因此，在實踐中將產(chǎn)生諸多問題。

3.醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人?！肚謾?quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。這說明，在這種特殊情況下，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)負責(zé)人成為法律授權(quán)的告知對象。

四、醫(yī)師告知義務(wù)履行的內(nèi)容

醫(yī)師告知的內(nèi)容包括事實和風(fēng)險。我國醫(yī)師告知義務(wù)履行的標(biāo)準是以合理患者標(biāo)準為主并結(jié)合具體患者標(biāo)準，即應(yīng)以處于同樣情形的一個理性患者所需作為主要的判斷標(biāo)準，并結(jié)合患者年齡、性別、身心狀態(tài)等實際情況的具體患者標(biāo)準。該標(biāo)準要求醫(yī)師告知的內(nèi)容是以處于同樣客觀狀況下一般的、平均的患者作該自主決定時應(yīng)該視為重要的信息作為告知的主要內(nèi)容，并結(jié)合患者年齡、性別、身心狀態(tài)等實際情況在告知內(nèi)容上作適當(dāng)?shù)奶砑踊騽h減。在決定所需告知的信息時，既要保證患者能得到充分的信息以使其作出一個合乎其人生目標(biāo)和個人價值觀的醫(yī)療決定，又要避免患者被過度的資訊所困擾。

綜合分析現(xiàn)行的有關(guān)醫(yī)師告知義務(wù)履行的法律規(guī)定、相關(guān)司法實踐及臨床診療護理規(guī)范常規(guī)，一般來講，我國醫(yī)師應(yīng)告知如下內(nèi)容：

（1）醫(yī)療機構(gòu)必須將《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、診療科目、診療時間和收費標(biāo)準懸掛于明顯處所。

（2）醫(yī)療機構(gòu)工作人員上崗工作必須佩帶本人姓名、職務(wù)或者職稱的標(biāo)牌。

（3）醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的基本情況和醫(yī)學(xué)專長，包括醫(yī)療機構(gòu)的基本情況、專業(yè)特長，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)職稱、專業(yè)特長等。

（4）患者的病情，即患者所患疾病的名稱、病因、確診該疾病所需的相關(guān)檢查、治療該疾病可采取的所有方案及其相應(yīng)的后果、疾病的轉(zhuǎn)歸等。

（5）為診斷疾病而采取相關(guān)措施的必要性、準確率、副作用、有無其他可選擇替代的措施以及其他可選措施的準確率和副作用等。

（6）為治療疾病可采取的所有方案，每一種治療方案（包括保守治療和手術(shù)治療等）的預(yù)期效果和可預(yù)見之風(fēng)險、有無其他可選擇替代的治療方案、其他可選治療方案的預(yù)期效果和可預(yù)見之風(fēng)險。建議采取某種治療方案的理由。醫(yī)師在治療過程中，若發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)生變化需要調(diào)整治療方案時，仍應(yīng)按照法律規(guī)定的要求履行告知義務(wù)。

（7）擬采用手術(shù)方案的成功率、預(yù)期效果、手術(shù)過程中可能要承受的不適和麻煩以及手術(shù)不成功可能預(yù)見到的后果、潛在危險等。在臨床上，很多醫(yī)師為了省事，在手術(shù)知情同意書中經(jīng)常會有這么一項內(nèi)容即“術(shù)中根據(jù)病情決定手術(shù)方式及范圍”。實際上該項內(nèi)容并不具有“一攬子”醫(yī)師履行告知義務(wù)的性質(zhì)，更不具有醫(yī)師履行告知義務(wù)的法律效力；當(dāng)在術(shù)中根據(jù)病情的確需要變更手術(shù)方式或范圍時，醫(yī)師仍應(yīng)按照法律規(guī)定的要求履行告知義務(wù)，否則，造成患者損害，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。這在患者以醫(yī)師未履行告知義務(wù)提起訴訟的案件中是比較常見的。

（8）診療行為不實施的后果。臨床上，在患者要求自動出院時，很多醫(yī)師為了省事，只要求患者或其近親屬在病歷上寫明“自動出院，后果自負”的字樣，實際上該項內(nèi)容也不具有“一攬子”醫(yī)師履行告知義務(wù)的性質(zhì)，也不具有醫(yī)師履行告知義務(wù)的法律效力。若醫(yī)師未告知治療行為不實施的詳盡而且具體的后果，患者在自動出院過程中或自動出院后，出現(xiàn)病情加重或死亡而得不到及時救治的，醫(yī)療機構(gòu)仍可能被判承擔(dān)損害賠償責(zé)任。

（9）患者需要支付的費用，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定公布各項收費標(biāo)準。特別是在診療過程中開具貴重藥物、非醫(yī)保藥物時，應(yīng)當(dāng)告知患者。在患者出院時，應(yīng)當(dāng)主動出具住院治療費用明細表，讓患者了解醫(yī)療費用的真實情況。患者有權(quán)檢查醫(yī)療費用，并要求逐項作出解釋。

（10）在診療過程中，根據(jù)誠實信用原則的要求，醫(yī)師在治療條件不具備或者治療效果不理想的情況下，有義務(wù)勸導(dǎo)患方轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，即轉(zhuǎn)診的告知義務(wù)。因為轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的勸導(dǎo)義務(wù)實際上是醫(yī)師對于醫(yī)院的臨床設(shè)備、醫(yī)療條件、技術(shù)水平及專業(yè)所長、臨床經(jīng)驗等重要信息的告知義務(wù)的必然延伸。

五、醫(yī)師告知義務(wù)履行的要求

醫(yī)師負有告知義務(wù)固然重要，然而，醫(yī)師告知義務(wù)的履行也必須適當(dāng)和合理，這也是判斷醫(yī)師是否有效履行告知義務(wù)的標(biāo)準之一。綜合分析現(xiàn)行的有關(guān)醫(yī)師告知義務(wù)履行的法律規(guī)定、相關(guān)司法實踐及臨床診療護理規(guī)范常規(guī)，醫(yī)師告知有如下方面的要求：

（一）語言方面的要求

告知的語言要通俗易懂。要求醫(yī)師使用患者可以理解的字句或者表達方式向患者提供信息，這是“意思表示真實”的客觀要求。這一要求看起來比較簡單，但做起來不會那么容易，因為醫(yī)學(xué)是一門高度專業(yè)性的科學(xué)，對于不具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的患者來說，要求他們完全理解很困難。因此，這就要求醫(yī)師具備更高的闡釋和溝通能力。

（二）內(nèi)容方面的要求

告知的內(nèi)容要真實、全面、準確，不得有所選擇或保留，也不得帶有傾向性意見，從而使患者在充分知情的前提下，自主作出選擇。德國法院認為，在臨床診療過程中，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者全面告知治療方案的內(nèi)容和與之相關(guān)的各種風(fēng)險等所有情況，如果醫(yī)師沒有履行全面告知義務(wù)，患者即使作出決定，也是無效的決定，造成損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任［4］387。在1957年美國加州上訴法院Salgo v.Leland Stanford Jr.University Board of Trustees案中，Bray法官表述了“醫(yī)師不能將手術(shù)所存在的已知風(fēng)險弱化以誘取患者的同意”［5］。在臨床上，很多醫(yī)師為爭取更多的手術(shù)量或使用某一類醫(yī)療器械或藥品，而常常向患者作有所選擇或保留或帶有傾向性意見的告知，該告知因不符合醫(yī)師告知義務(wù)內(nèi)容方面的要求而被認定為無效。

（三）時間方面的要求

告知在時間上要做到及時和有效?！凹皶r”不僅指告知要在實施醫(yī)療行為之前，而且必須給予患者充分的考慮時間。“有效”不僅指醫(yī)師履行了告知義務(wù)，而且要求告知的內(nèi)容得到患者的確認，并符合有關(guān)告知義務(wù)的法律規(guī)定。德國法院認為，醫(yī)師告知應(yīng)當(dāng)及時進行，以便患者能自由地決定；如果在手術(shù)前很短時間內(nèi)告知，患者可能無法及時作出決定，或即便能作出決定，這個決定也可能是無效的［4］395。在臨床上，經(jīng)常有醫(yī)師在患者躺在手術(shù)臺上時才向其履行告知義務(wù)并簽署手術(shù)知情同意書，即便該告知能夠被確認，也因該告知不符合時間上的要求而被認定為無效。

［1］ Jessica W.Berg,Paul S.Appelbaum,Charles W.Lidz,et al.Informed Consent［M］.Oxford:Oxford Press,1987:39.

［2］ 姚敏.試論醫(yī)師的告知義務(wù)［EB/OL］.（2006-06-29）.http:// www.shezfy.com/spyj/xsyt_view.aspx?id=5001.

［3］ 王勝明.中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法釋義［M］.北京：法律出版社，2010：283.

［4］ 全國人大常委會法制工作委員會民法室.侵權(quán)責(zé)任法立法背景與觀點全集［G］.北京：法律出版社，2010.

［5］ 趙西巨.醫(yī)事法研究［M］.北京：法律出版社，2008：58.

D920.4

A

楊春治（1975），男，法律碩士，醫(yī)學(xué)碩士，講師，律師，研究方向為法學(xué)、外科學(xué)。