習(xí)培文，楊永禮

（麗江市人民醫(yī)院，云南麗江 674100）

機(jī)械通氣治療新生兒肺出血35例臨床分析

習(xí)培文，楊永禮

（麗江市人民醫(yī)院，云南麗江 674100）

目的：總結(jié)機(jī)械通氣在新生兒肺出血治療中的臨床應(yīng)用，為新生兒肺出血救治提供指導(dǎo)。方法：對(duì)2003年6月至2008年1月我院收治的35例新生兒肺出血，應(yīng)用機(jī)械通氣的治療方法進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：35例中治愈30例，治愈率為85.71%，死亡5例，病死率為14.29%。結(jié)論：機(jī)械通氣是一種目前治療新生兒肺出血不可替代的治療方法。

機(jī)械通氣；新生兒；肺出血

新生兒肺出血（NPH）是新生兒疾病的急危重癥，是多種疾病引起的臨床綜合征，是新生兒多種疾病臨終前的最后轉(zhuǎn)歸，其病死率極高。本病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，臨床上缺乏早期診斷方法。而提高本病的救治率關(guān)鍵是早期診斷，盡早上機(jī)?，F(xiàn)對(duì)我院新生兒科2003年6月至2008年1月收治的35例NPH機(jī)械通氣治療臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例患兒均符合NPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即：具有肺出血的原發(fā)病和高危因素，口、鼻或氣管內(nèi)有非人為損傷性血性液體流出，而胃管內(nèi)無(wú)血性液體）〔1〕。男20例，女15例，平均胎齡34.5周，其中28～37周27例，37周～42周8例，體重：1 000 g～1 500 g 10例，1 501 g～2 500 g 22例，2 501 g～3 800 g 3例。肺出血發(fā)生于生后30min～28 d，平均11 d，其中生后30 min～7 d31例，7 d后發(fā)生出血4例，3例反復(fù)出血2次以上。35例中28例早期發(fā)現(xiàn)肺出血，我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)肺出血的方法為：①一般情況下在原發(fā)病基礎(chǔ)上若突然出現(xiàn)呼吸困難和青紫加重、血氧飽和度下降、肺部出現(xiàn)大量濕性羅音和口鼻吸痰有血性液體（應(yīng)除外吸痰損傷所致）即可明確為肺出血診斷。②另一種情況是當(dāng)口、鼻腔未流出血性液體時(shí)，而青紫與肺部體征不相符，應(yīng)立即做血?dú)夥治?，若有?yán)重低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒時(shí)可行氣管吸引吸出血性液體（應(yīng)除外吸痰損傷所致），即可明確為肺出血診斷。兩種情況均應(yīng)立即給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。本組7例患兒大量血性液體自口、鼻涌出才診斷肺出血給予上機(jī)搶救。

1.2 NPH原發(fā)病 新生兒窒息10例，新生兒肺炎16例，肺透明膜病13例，酸中毒6例，新生兒缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血4例，新生兒硬腫癥4例。胎糞吸入綜合征8例。35例均存在多種原發(fā)病。

1.3 輔助資料 輔助資料：有35例肺出血前做血常規(guī)提示：白細(xì)胞：14×109～19×109/L；血色素：160～190 g/L；血小板：200×109～350×109/L。肺出血后再查血常規(guī)：白細(xì)胞無(wú)明顯變化，有10例血小板明顯下降，8例降至100×109/L以下，凝血4項(xiàng)提示異常（考慮有DIC存在使用肝素）。35例中有18例血紅蛋白有下降，有8例血紅蛋白降至140 g/L以下，有3例給予輸血治療。35例患兒均做血?dú)夥治觯夯旌闲运嶂卸?例，代謝性酸中毒10例，呼吸性酸中毒15例，正常2例。有24例患兒做床旁胸片檢查，其中10例患兒上機(jī)后才攝片。上機(jī)前攝片14例中提示：肺透亮度降低，肺部有斑片狀陰影，上機(jī)后攝片10例均提示:導(dǎo)管位置正常，雙肺膨脹良好。

1.4 治療經(jīng)過(guò) ①機(jī)械通氣治療。35例患兒均在暖箱內(nèi)經(jīng)口進(jìn)行氣管內(nèi)插管，使用呼吸機(jī)為(Drager E－vita 4)進(jìn)行機(jī)械通氣,通氣模式為雙水平正壓氣道通氣（BIPAP），初調(diào)參數(shù)為吸入氧濃度FiO20.7～0.8，呼吸頻率（R）30～35次/min，吸氣峰壓（PIP）25～30 cm H2O,呼氣末正壓（PEEP）4~5 cmH2O,吸呼比值1∶1。呼吸機(jī)使用半小時(shí)后如果PaO2仍低于正常適當(dāng)提高呼吸機(jī)參數(shù)FiO20.8～0.9，呼吸頻率（R）35~40次/min，吸氣峰壓（PIP）30~35 cmH2O,呼氣末正壓（PEEP）6 cmH2O，12～48 h后做血?dú)夥治?，以后根?jù)病情變化隨時(shí)監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù),PIP、PEEP的調(diào)節(jié)原則為維持PaO2在50～80mmHg（1mmHg=0.133kPa）或經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）在90%～98%范圍內(nèi)盡可能使用低PIP、PEEP，每次調(diào)節(jié)呼吸機(jī)不超過(guò)2個(gè)參數(shù)，氧濃度在24 h內(nèi)下調(diào)至40%。未見(jiàn)氣管導(dǎo)管內(nèi)血性分泌物、臨床癥狀好，12 h后逐步轉(zhuǎn)過(guò)度到持續(xù)正壓通氣（CPAP）后改面罩或鼻導(dǎo)管給氧，②給予立止血（0.125 ku/次、6 h1次），氣管導(dǎo)管滴入,出血停止,呼吸困難好轉(zhuǎn)后停用，③一般治療：治療原發(fā)病并予保暖、糾酸、吸氧、采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度,常規(guī)抗感染、對(duì)癥支持治療，輸液量在60～80m L/（kg·d）維持水鹽、電解質(zhì)、酸堿平衡。上機(jī)時(shí)間最長(zhǎng)16 d，最短1 d，平均7 d。

1.5 預(yù)后 呼吸機(jī)治療35例中，30例治愈，治愈率為85.71%，其中27例早產(chǎn)兒中治愈22例，早產(chǎn)兒肺出血治愈率為81.48%；死亡5例，病死率為14.29%，死亡者均為早產(chǎn)兒，體重均＜1 500 g。死亡的5例均因口鼻大量涌出血性液體后才發(fā)現(xiàn)肺出血，出血來(lái)得快、量大，其中上機(jī)1 d無(wú)效死亡3例，上機(jī)3 d無(wú)效死亡1例，反復(fù)3次大出血死亡1例。

2 討論

NPH是新生兒死亡的最主要原因之一，多繼發(fā)于缺氧、早產(chǎn)、嚴(yán)重感染、寒冷、損傷、左心衰竭、肺水腫等疾病，其發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，是多種因素綜合作用引起缺氧，使肺動(dòng)脈壓升高，毛細(xì)血管通透性增加及血管壁損傷，加上本身或其它因素引起凝血功能低下，從而導(dǎo)致肺出血〔1〕。PHN一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速，病死率極高，以往我院沒(méi)有呼吸機(jī)治療時(shí)，本病病死率是100%，北京兒童醫(yī)院有統(tǒng)計(jì)資料未用機(jī)械通氣治療患兒病死率是98.4%〔2〕。隨著呼吸機(jī)機(jī)械通氣在NPH搶救中日益普及，本病的搶救成功率顯著提高，國(guó)內(nèi)最新報(bào)道60例NPH中未用呼吸機(jī)治療9例，死亡率為100%，呼吸機(jī)治療48例，治愈率89.58%，病死率降為10.4%〔3〕。我院從2003年6月至2008年1月，呼吸機(jī)械通氣治療NPH 35例，治愈30例，治愈率85.71%，死亡率14.29%，治愈率接近國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。目前機(jī)械通氣是治療新生兒肺出血公認(rèn)的不可替代的治療方法。

NPH救治的關(guān)鍵是早期診斷，盡早上機(jī)。本組35例NPH中有7例患兒均有大量血性液體自口鼻涌出才上機(jī)搶救，只治愈2例，死亡5例，說(shuō)明早期診斷，盡早上機(jī)是救治成功的關(guān)鍵。但是，臨床上缺乏早期診斷肺出血的方法，我院所采取的診斷早期肺出血的方法十分實(shí)用，是搶救成功的關(guān)鍵。35例中27例用以上2種方法發(fā)現(xiàn)了早期肺出血，適時(shí)給予搶救治療，取得了較好療效。死亡5例患兒因口鼻涌出血性液體才上呼吸機(jī)治療，由于出血量太大，患兒已處于瀕臨死亡狀態(tài)，搶救成功極為渺茫。

氣道內(nèi)正壓通氣治療肺出血的作用機(jī)理可能為：①間歇性正壓呼吸有助于消退左心衰竭導(dǎo)致的肺水腫，并且能改善通氣功能，增加動(dòng)脈血氧作用；②使用氣道正壓后使右心房壓力增加，阻礙腔靜脈回流，血液淤積于體循環(huán)，肺循環(huán)的血流量減少，同時(shí)肺毛細(xì)血管和肺泡間的壓力差增大，有利于肺泡內(nèi)液體向間質(zhì)方向移動(dòng)，從而改善了氣體交換；③正壓呼吸可使肺泡擴(kuò)張，減少肺血管滲血，提高氧分壓防止低氧血癥和酸中毒對(duì)肺組織的進(jìn)一步損害。因此，從以上幾方面使用呼吸機(jī)正壓通氣達(dá)到了肺出血止血的目的〔4〕。

立止血是一種高效、速效、長(zhǎng)效、安全的止血藥，其作用機(jī)制為含有兩種使血液凝固的酶—類(lèi)凝血酶和類(lèi)凝血激酶，前者能促進(jìn)出血部位的血小板凝集成白色血栓，而產(chǎn)生止血效應(yīng)；后者和血液中的凝血酶均依靠血小板第Ⅲ因子所激活，促進(jìn)凝血或促使凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶，從而增加血液中凝血酶的量。也可活化血小板因子V，并影響血小板因子X(jué)，因而對(duì)血液產(chǎn)生凝血和止血雙重作用〔5〕。

適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)參數(shù)設(shè)定和調(diào)節(jié)是搶救成功必不可少的技術(shù)。適當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)參數(shù)既可擴(kuò)張肺泡，改善通氣和換氣功能，又可起到壓迫止血的作用。若參數(shù)過(guò)低達(dá)不到治療目的，而參數(shù)過(guò)高則影響腔靜脈回流，可導(dǎo)致肺損傷、顱內(nèi)出血、心力衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)。本組2例患兒PIP最高用到35 cmH2O，PEEP用到6 cmH2O。其余多數(shù)患兒初調(diào)參數(shù)FiO20.7～0.8，呼吸頻率（R）30～35次/min，吸氣峰壓（PIP）25～30 cmH2O,呼氣末正壓（PEEP）4～5 cmH2O,吸呼比值1∶1，PIP、PEEP的調(diào)節(jié)原則為維持PaO2在50～80 mmHg或經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）在90%～98%范圍內(nèi)盡可能使用低PIP、PEEP，每次調(diào)節(jié)呼吸機(jī)不超過(guò)2個(gè)參數(shù)。

〔1〕陳克正，葉鴻瑁，樊紹曾.新生兒肺出血的診斷和治療方案〔J〕.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2001，（10）10：120.

〔2〕肖血，單美瑛，張又祥，等.新生兒肺出血66例臨床病理分析〔J〕.實(shí)用兒科雜志，2006，21（3）：343－344.

〔3〕田宏.機(jī)械通氣治療新生兒肺出血52例〔J〕.實(shí)用兒科雜志，1997，12（4）：241.

〔4〕駱純才，李潮.新生兒肺出血早期診斷及治療探討〔J〕.臨床兒科雜志，1993，5（11）：325-326.

〔5〕何建峰.機(jī)械通氣治療新生兒肺出血20例分析〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（33）：82-83.

（責(zé)任編輯 張 煥）

Clinical Research into 35 cases of Neonatal Pulmonary Hemorrhage Treated by Mechanical Ventilation

XIPeiwen,YANG Yongli
（People's Hospital of Lijiang,Lijiang,Yunnan 674100，China）

Objective：To explore the clinical application of mechanical ventilation in the treatment of neonatal pulmonary hemorrhage （NPH）.Methods:Thirty-five cases of NPH from June 2003 to January 2008 in the Department of Pediatrics in the People's Hospital of Lijiang were enrolled.Mechanical ventilation was applied to all 35 cases,and its therapeutic effects were evaluated.Results：Thirty cases were cured and 5 cases were dead with a cure rate of 85.71%and a death rate of 14.29%.ConclusionMechanical ventilation therapy is an irreplaceable treatment in NPH.

mechanical ventilation;neonatal;pulmonary hemorrhage

R722.15

B

1672-2345（2011）02-0048-03

2010-12-31

習(xí)培文，副主任醫(yī)師，主要從事兒科研究.