唐志濤 林越 王志新 楊景峰 田力

引言

斷流術(shù)作為普外科成形的術(shù)式多年來(lái)一直廣為應(yīng)用，但通過(guò)我們臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)仍有一定的下消化道出血發(fā)生率。究其原因系斷流術(shù)后，門(mén)脈壓力增高，致使其側(cè)枝循環(huán)廣泛開(kāi)放，導(dǎo)致下消化道出血幾率增加，即所謂門(mén)脈高壓性腸病致下消化道出血［1］。本文回顧我科2009年3月至2011年3月期間我科收治的21例門(mén)脈高壓斷流術(shù)后再出血患者臨床情況，現(xiàn)整理報(bào)告如下。

資料和方法

1.臨床資料:本組患者21例，男性10例，女11例，年齡26 ～64 歲，平均(43.74 士 10.17)歲;肝功能Child A級(jí)3例，Child B級(jí)14例，Child C級(jí)4例;HBV(+)14例，HCV(+)7例。原術(shù)后再出血時(shí)間為3個(gè)月～12年。彩超檢查16例，均示門(mén)靜脈或/和腸系膜上靜脈增寬。所有患者均排除其它腸道病變。

2.治療方法:保守治療13例，治療方法包括:禁飲食，胃腸減壓，補(bǔ)液抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂，及時(shí)給予血漿、白蛋白、紅細(xì)胞等，應(yīng)用止血藥物，抑制胃液分泌，降低門(mén)靜脈高壓藥物;應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血。手術(shù)治療8例，行開(kāi)胸再斷流術(shù)或胸腹聯(lián)合再斷流術(shù)5例，開(kāi)腹再斷流術(shù)2例，行賁門(mén)胃底切除術(shù)1例。

結(jié) 果

1.再出血的病因:21例患者經(jīng)胃鏡、食道吞鋇等檢查，證實(shí)為急性胃粘膜糜爛出血者14例(66.67%)，食道胃底靜脈曲張破裂出血者 5例(23.81%)，急性胃十二指腸球部潰瘍出血者2例(9.52%)。

2.臨床效果:保守治療13例患者中，好轉(zhuǎn)10例，死亡3例，2例死于肝功能衰竭，1例死于失血性休克;手術(shù)治療8例患者中，死亡2例，主要原因?yàn)楦涡阅X病和肝功能衰竭。其余患者隨訪(fǎng)12個(gè)月～24個(gè)月，無(wú)一例出現(xiàn)上消化道再出血癥狀。

討 論

斷流術(shù)是治療門(mén)脈高壓并食道及胃底靜脈曲張破裂大出血的安全、有效、簡(jiǎn)便的方法，在基層已廣泛開(kāi)展，有多年的歷史。斷流術(shù)后再出血是一嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的原因之一［2］。以往認(rèn)為斷流手術(shù)不徹底，尤其遺漏了高位食管支的處理是門(mén)脈高壓患者斷流術(shù)后再出血的主要原因。但是，隨著斷流技術(shù)的不斷完善，斷流不徹底導(dǎo)致術(shù)后再出血的病例明顯減少，而再出血率仍有10% ～20%［3－5］。本組資料中，21例患者經(jīng)胃鏡、食道吞鋇等檢查，證實(shí)為急性胃粘膜糜爛出血者14例(66.67%)，食道胃底靜脈曲張破裂出血者5例(23.81%)，急性胃十二指腸球部潰瘍出血者2例(9.52%)，說(shuō)明門(mén)脈高壓性胃粘膜病變出血是斷流術(shù)后再出血的主要原因。

對(duì)于再出血患者的治療，再出血患者的外科治療應(yīng)具體情況具體分析。首次出血應(yīng)以非手術(shù)治療為主，并爭(zhēng)取急診作胃鏡檢查以明確出血病因。如為食道及胃底靜脈曲張破裂出血患者，少量出血，經(jīng)保守治療能夠止血，則不必急于手術(shù)。如果是反復(fù)出血，時(shí)間間隔短，出血量大，或出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)，則應(yīng)在積極保護(hù)肝功能情況下，盡快爭(zhēng)取手術(shù)治療。積極的保守治療包括禁飲食，胃腸減壓，補(bǔ)液抗休克，糾正電解質(zhì)紊亂，及時(shí)給予血漿、白蛋白、紅細(xì)胞等，應(yīng)用止血藥物，抑制胃液分泌，降低門(mén)靜脈高壓藥物;應(yīng)用三腔兩囊管壓迫止血，內(nèi)鏡下硬化劑注射及套扎等;盡量避免急診手術(shù)［6］。在積極非手術(shù)治療24 h無(wú)好轉(zhuǎn)情況下應(yīng)經(jīng)家屬同意后積極手術(shù)。對(duì)于手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)，肝功能情況，再出血的時(shí)間、出血量和出血次數(shù)，術(shù)前檢查，術(shù)中情況等而定。單純斷流術(shù)并不能解決肝硬化及肝硬化后胃黏膜缺血、出血等問(wèn)題，分流術(shù)后降低門(mén)靜脈壓力顯著，可有效控制門(mén)脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血和門(mén)脈高壓性胃病，所以分流術(shù)、斷流術(shù)聯(lián)合應(yīng)用是治療門(mén)脈高壓上消化道出血及防止術(shù)后再出血的有效手段［7－8］。本組資料中保守治療13例患者中，好轉(zhuǎn)10例，死亡3例，手術(shù)治療8例患者中，死亡2例，其余患者隨訪(fǎng)12個(gè)月～24個(gè)月，無(wú)一例出現(xiàn)上消化道再出血癥狀，取得了較好的治療效果。

綜上所述，斷流手術(shù)后門(mén)脈高壓上消化出血，應(yīng)行各項(xiàng)檢查以明確出血原因，針對(duì)不同病因施以治療，對(duì)不能確診者又需探查者，手術(shù)中應(yīng)尋找胃和十二指腸病灶的存在，對(duì)于門(mén)脈高壓斷流術(shù)后再出血患者首先應(yīng)采取積極的保守治療;手術(shù)方式首選分流術(shù)，尤其是伴有門(mén)靜脈血栓、門(mén)脈高壓性胃病的患者，門(mén)脈高壓斷流術(shù)后預(yù)防再出血是關(guān)鍵。

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2 劉少杰，劉建偉.門(mén)脈高壓斷流術(shù)后再出血的病因和治療(附16例分析)廣州醫(yī)藥，2002，33(1):22 －23.

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5 蔡景修，董家鴻.腸系膜下靜脈－腔靜脈分流術(shù)治療門(mén)靜脈高壓［J］.中華外科雜志，1996，34(3):151.

6 黃筵庭.重視對(duì)門(mén)靜脈高壓癥術(shù)后再出血的臨床診治［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(3):129.

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8 馬秀現(xiàn)，馮留順，趙永福，等.三聯(lián)手術(shù)治療門(mén)靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血［J］.中國(guó)普通外科雜志，2000，9(1):12.