胡蓮英 鐘文歡 黎寶月

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一［1］。在食管癌的放射治療中，由于放射線作用于腫瘤組織的同時(shí)會對照射野內(nèi)正常的食管組織造成損傷，導(dǎo)致食管黏膜充血、水腫，甚至糜爛，患者表現(xiàn)為吞咽困難加重、局部疼痛或胸骨后燒灼感，以進(jìn)食為著，給患者帶來很大的痛苦，嚴(yán)重者中斷或終止放療，影響治療效果。2010年1～12月我科共收治食管癌放療患者218例，放療期間均出現(xiàn)不同程度的放射性食管炎，經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，99.54%能按計(jì)劃完成治療，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者218例，男184例，女34例。年齡32～73歲。全部經(jīng)食管內(nèi)鏡檢查及病理確診為食管癌，其中128例住院治療，100例門診治療。100%并發(fā)放射性食管炎，按放射治療腫瘤協(xié)作組(RTOG)急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)評價(jià):Ⅰ級39例，占 17.89%;Ⅱ級 87例，占 39.91%;Ⅲ級 78例，占35.78%;Ⅳ級14例，占6.42%，其中10例發(fā)生食管穿孔，8例留置鼻胃管或鼻空腸管，1例作胃造瘺術(shù)后繼續(xù)放療，1例放棄治療，作支架置入術(shù)后出院。

1.2 治療方法 在放療劑量至20 Gy、40 Gy及放療結(jié)束時(shí)作食管吞鋇X線檢查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)放射性食管炎X線征時(shí)或患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，予以20%甘露醇250 ml+慶大霉素32萬U+復(fù)方維生素B1250 ml+地塞米松10 mg混合含服，疼痛嚴(yán)重者加入1%普魯卡因液或其他止痛藥，輔以超聲霧化吸入，常用藥物:1%普魯卡因液、慶大霉素、α－糜蛋白酶、地塞米松等。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 確診患上癌癥對患者來說是一個沉重的打擊，加上身體的不適，往往表現(xiàn)為緊張、焦慮、抑郁和絕望，護(hù)士在接診患者時(shí)應(yīng)熱情有禮，主動關(guān)心患者，親切與患者交談，耐心解答患者的疑問，及時(shí)了解患者的心理需求，做好心理疏導(dǎo)，讓患者放松，積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。

2.2 健康教育 健康教育不僅是一種宣傳手段，而且也是一種護(hù)理和治療手段［2］，住院患者在入院時(shí)由主管護(hù)士進(jìn)行個體化健康教育，門診患者則在護(hù)士接診時(shí)實(shí)施，并輔以護(hù)理工休會、墻報(bào)等形式多方位宣教，使患者了解疾病的起因、治療方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，掌握自我護(hù)理方法，熟悉放射治療的環(huán)境，強(qiáng)調(diào)腫瘤治療的可行性，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 飲食指導(dǎo) 食管癌患者都存在不同程度的食管狹窄，常表現(xiàn)為吞咽困難，患者開始放療后因食管黏膜充血、水腫，癥狀加重，應(yīng)首先消除患者誤認(rèn)為病情加重的思想負(fù)擔(dān)，解釋原因［3］，指導(dǎo)患者勿進(jìn)食干硬、生冷、煎炸、粗纖維食物，避免酸辣等刺激性大的食物，戒煙酒。同時(shí)，因疾病的原因，患者普遍存在營養(yǎng)不良的狀況，故宜進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪且易消化吸收的細(xì)軟食物，進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽，不宜過飽，可少量多餐，進(jìn)食前后要飲適量溫開水以沖洗食管，并保持口腔清潔，每天攝入足夠的水分。本組早期有2例患者食物嵌頓在食管狹窄部，需作食管纖維鏡取出，增加了患者的痛苦，因此一定要將飲食注意事項(xiàng)向患者講清楚，引起患者的足夠重視。

2.4 用藥指導(dǎo) 放射性食管炎多發(fā)生在放療劑量20～40 Gy期間，隨著放療劑量逐漸增大，放射性食管炎的發(fā)生率及損傷程度也加重［4］，患者的癥狀與損傷程度相符，輕者表現(xiàn)為局部疼痛及吞咽困難加重，重者疼痛加劇或胸骨后燒灼感，臨床以對癥治療為主。將混合液配好后交給患者，囑其早午晚三餐前含服，服前調(diào)勻，有消化道潰瘍病史者慎用地塞米松，必要時(shí)加服1%普魯卡因液或其他止痛藥，超聲霧化吸入每天1次，囑其作緩慢深呼吸，以增加藥物吸入，治療后30 min內(nèi)禁飲水，避免將藥物稀釋，達(dá)不到預(yù)期療效，疼痛劇烈者應(yīng)暫停放療，予以靜脈營養(yǎng)支持。

2.5 疼痛護(hù)理 放射性食管炎引起局部疼痛及胸骨后燒灼感，不僅給患者身體帶來痛苦，還會引發(fā)患者的消極情緒，影響治療的進(jìn)程，所以要及時(shí)采取干預(yù)措施，教會患者自我放松的方法，如聽音樂、看電視等，以分散其注意力，減輕疼痛的感覺，并適當(dāng)使用止痛藥，但要嚴(yán)格執(zhí)行止痛藥使用原則，指導(dǎo)患者正確使用止痛藥，保證治療效果，對使用多瑞吉透皮貼的患者，應(yīng)向患者解釋作用原理、使用方法，按時(shí)更換，以免影響療效，同時(shí)觀察是否有不良反應(yīng)發(fā)生，以便及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師處理。

2.6 出血和穿孔的護(hù)理 出血、穿孔是食管癌放療最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是因外侵腫瘤在治療中快速退縮引起，前兆癥狀有胸背痛突然加劇、脈搏加速、嗆咳、低熱等，護(hù)理工作中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、多巡視患者，如出現(xiàn)以上癥狀立即報(bào)告主管醫(yī)師，證實(shí)穿孔者應(yīng)立即停止放療，并采取相應(yīng)的治療措施，包括禁食、靜脈營養(yǎng)輸入、密切觀察有否伴出血或潛在出血危險(xiǎn)，根據(jù)患者的病情及經(jīng)濟(jì)能力行鼻飼、胃造瘺術(shù)或支架置入術(shù)。

2.7 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 食管穿孔后根據(jù)穿孔的大小等情況選擇胃造瘺術(shù)或鼻飼，孔大、預(yù)計(jì)難愈合者作胃造瘺術(shù)，反之則作鼻飼，而鼻飼也有兩種方式:胃功能良好選用鼻胃管，反之選用鼻空腸管，嚴(yán)重吞咽困難影響進(jìn)食者也可采用此法。留置鼻胃管由護(hù)士執(zhí)行，鼻空腸管則由醫(yī)師在纖維鏡下放置。營養(yǎng)液由營養(yǎng)師配備，現(xiàn)配現(xiàn)用，不應(yīng)超過24 h，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，采用連續(xù)輸注和間歇重力滴注等方式，盡量避免推注;嚴(yán)格執(zhí)行營養(yǎng)液輸入原則:濃度由低至高、速度由慢至快，用量由少至多;妥善固定管道，保持通暢;輸注期間4～6 h用20 ml溫開水脈沖式?jīng)_管1次;注藥前后沖管要徹底;保持口腔、鼻腔清潔;使用皮膚保護(hù)劑保護(hù)造瘺口，定期更換敷料，注意觀察有無出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，如腹瀉、嘔吐、胃潴留。

2.8 化療的護(hù)理 同期放化療較單純放療而言療效有了明顯的提高［5］，我科常用的方案:化療在放療第1、29 d進(jìn)行，5－氟脲嘧啶500～750 mg/m2靜脈滴注，連續(xù)5 d，或5－氟脲嘧啶2.4～3.5 g/m248 h持續(xù)靜脈灌注。順鉑20 mg/m2靜脈滴注，連續(xù)5 d，或順鉑80 mg/m2靜脈滴注1次，滴注前水化。5－氟脲嘧啶和順鉑聯(lián)合應(yīng)于食管癌的化療，具有療效較好、毒性較低的特點(diǎn)［6］?；熐皯?yīng)向患者解釋化療的必要性，可引起食欲下降、惡心嘔吐、全身乏力、骨髓抑制等不良反應(yīng)，最常見的是惡心嘔吐，會加重食管炎的癥狀，要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，熟練掌握止吐藥的使用時(shí)機(jī)與方法，盡量避免或減輕嘔吐癥狀;骨髓抑制以白細(xì)胞和血小板下降為主，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)、注意臥床休息、必要時(shí)使用升白細(xì)胞和升血小板藥物;由于化療易引起藥物性靜脈炎，有條件者應(yīng)作PICC置管，特別是采取48 h持續(xù)灌注的患者，PICC能提高用藥的安全性，置管后做好健康教育，特別是門診患者，指導(dǎo)其保護(hù)好PICC管，定時(shí)回院維護(hù)，如發(fā)生脫出或局部發(fā)紅、瘙癢、疼痛等炎癥癥狀時(shí)立即回院處理，住院患者做好日常的維護(hù)工作。

2.9 康復(fù)指導(dǎo) 患者經(jīng)過積極對癥治療和精心護(hù)理后，食管黏膜逐漸修復(fù)，癥狀也隨之改善，如治療結(jié)束時(shí)仍未康復(fù)者要遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥，繼續(xù)遵循我們的飲食指導(dǎo);食管穿孔經(jīng)吞鋇X線檢查示愈合者先觀察3～5 d，然后從飲水開始、進(jìn)食流質(zhì)、逐步過渡至半流質(zhì)，無異?？砂纬秋暪埽从险邘Ч艹鲈?，做好宣教:指導(dǎo)患者及家屬掌握管道維護(hù)及營養(yǎng)液配制方法，定期回院復(fù)查，同時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)有可能出現(xiàn)的放療后期損傷，如食管瘢痕狹窄、放療后良性潰瘍等，及時(shí)采取措施。放棄治療者交待注意事項(xiàng)，盡量減輕患者的痛苦，改善生活質(zhì)量。

3 討論

健康教育對食管癌患者尤為重要，我們發(fā)現(xiàn)食管癌患者有一定的聚居性，他們有一些共同的不良生活習(xí)慣，如喝濃茶、進(jìn)食過燙食物、喜好腌制食品等，我們進(jìn)行健康教育的對象不僅是患者，還應(yīng)爭取家屬的參與，讓他們了解不良的飲食習(xí)慣與疾病密切相關(guān)，指導(dǎo)他們進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。同時(shí)，門診患者由于較分散，在醫(yī)院停留時(shí)間短，與護(hù)士接觸機(jī)會少，健康教育相對于住院患者難度大，為了落實(shí)健康教育，我們應(yīng)輔以護(hù)理工休會、墻報(bào)等形式開展，收到了較滿意的效果。

曾經(jīng)食管癌穿孔被認(rèn)為是放療禁忌癥［7］，預(yù)后差，但隨著醫(yī)療(特別是放療)技術(shù)的發(fā)展，加上患者的意愿，醫(yī)師根據(jù)具體病情為患者在鼻飼、胃造瘺術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)繼續(xù)放療，但要將愈后向患者及家屬交待清楚，本組10例穿孔者除1例放棄治療外，其余9例采取以上措施后得以順利完成治療，沒有發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥，這樣，為患者爭取到了寶貴的治療機(jī)會，避免了治療周期的延長，并提高了患者的生活質(zhì)量，減輕了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］況麗平，吳名耀，吳賢英.食管癌組織中PTEN與MGMT基因蛋白的表達(dá)［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(1):31 －34.

［2］岳新麗，王 華，王改變，等.腫瘤醫(yī)院門診病人健康教育需求調(diào)查與措施［J］.護(hù)理研究，2004，18(12B):2226.

［3］殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等主編.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:572.

［4］于 雷，王劍峰，劉麗波，等.三維適形放療急性放射性食管炎影響因素的臨床研究［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2007，22(4):314－316.

［5］崔念基，盧泰祥，鄧小武主編.實(shí)用臨床放射腫瘤學(xué)［M］.第1版.廣州:中山大學(xué)出版社，2005:482.

［6］李 凱，鄒華偉.消癌平聯(lián)合化療治療晚期食管癌的臨床觀察［J］.中華腫瘤防治雜志，2007，14(6):1272 －1273.

［7］殷蔚伯，谷銑之主編.腫瘤放射治療學(xué)［M］.第3版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:605.