梁建靜 申淑霞 鐘進營 孫紅濤 高海冰 耿全利

河南登封市人民醫(yī)院普外科 登封 452470

我院自 2009-01～2010-06采用二孔法拖出式腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)36例,取得滿意療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 36例,男 25例,女 11例;年齡 15～64歲,平均 38.3歲。其中急性單純性闌尾炎 12例,急性化膿性闌尾炎 6例。慢性闌尾炎 18例,闌尾炎合并高血壓 3例,糖尿病 2例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉均采用氣管插管全麻,術(shù)前 30m in輸注抗生素,患者排空膀胱,留置導(dǎo)尿管。取頭低足高位,左側(cè)傾斜 10°～25°,于臍上緣做 10 mm弧形切口,插入氣腹針,接氣腹機,造 CO2氣腹,腹內(nèi)壓維持 11～14 mmHg,拔針,置入 10mm Trocar,再置入 30°腹腔鏡,觀察穿刺孔下方腸管有無損傷出血,繼而依次觀察肝膽、胃腸、盆腔等臟器,女性病人同時檢查子宮附件,了解有無婦科相關(guān)疾病,然后腔鏡轉(zhuǎn)至右下腹尋找闌尾。找到闌尾后,在右下腹距闌尾根部最近處做第二孔,直視下插入 10mm套管,用分離鉗推開腸管,沿結(jié)腸帶找到闌尾,換用抓鉗提起闌尾末端,將其拉入套管內(nèi),排除腹腔內(nèi)氣體,使腹壁松弛。將闌尾及套管一同提出腹腔,分段鉗夾、切斷、結(jié)扎闌尾系膜,于根部用 7號絲線結(jié)扎闌尾,距結(jié)扎線 0.3 cm切斷闌尾,殘端用碘伏消毒后用 4號絲線荷包包埋。重新啟動氣腹,將殘端推入腹腔,置鏡觀察,吸凈腹腔內(nèi)的滲液、膿液及血液,如污染輕,可Ⅰ期縫合臍部切口,麥氏點切口用碘伏常規(guī)消毒后皮內(nèi)縫合或全層縫合。如污染重,用甲硝唑鹽水反復(fù)沖洗腹腔、盆腔及切口,Ⅰ期縫合臍部切口,麥氏點切口放置一根多側(cè)孔橡皮引流管,術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組全部順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)時間 28～90 m in。術(shù)后 1 d下床活動,1～3 d腸蠕動恢復(fù)正常,3～6 d出院。1例發(fā)生切口輕微感染,經(jīng)換藥后痊愈出院。未發(fā)生殘端瘺、出血、腹腔膿腫、腸粘連等并發(fā)癥。

3 討論

闌尾炎是普外科常見病,多發(fā)病,大多需要手術(shù)治療,傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法已沿用多年,操作簡單,技術(shù)較為成熟,普及面較廣。近些年來,微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速,微創(chuàng)觀念深入人心,自 1983年首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(LA)成功問世以來[1],該項技術(shù)得到迅速推廣。相繼出現(xiàn)四孔法 LA,三孔發(fā)LA和二孔法 LA,單孔懸吊法 LA也已經(jīng)出現(xiàn)[2]。二孔法LA既擁有了 LA技術(shù)的優(yōu)點,又繼承了傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的(OA)的方法,優(yōu)勢明顯。有如下優(yōu)點:(1)手術(shù)切口小,創(chuàng)傷小,住院時間短,恢復(fù)快,瘢痕小,更易于被年輕女性患者接受。(2)體外切除闌尾,相對容易一些,對腹腔臟器干擾小,容易沖洗污染的腹腔,減少腹腔粘連的機會。而且體內(nèi)不留鈦夾,減少了手術(shù)耗材,減低了手術(shù)費用。(3)腹腔鏡闌尾切除可全面探查腹腔、盆腔,視野開闊,尋找闌尾相對容易,且可以探查其他臟器有無病變,能達到檢查和治療雙重目的,尤其適用于闌尾炎診斷欠明確或腹腔內(nèi)并存其他疾病的患者。(4)術(shù)后并發(fā)癥少,二孔法 LA在體外直視下按開放手術(shù)方法切除闌尾,殘端同樣包埋,有效預(yù)防了殘端漏的發(fā)生。切口感染率較傳統(tǒng)手術(shù)低,董小剛報道 LA切口感染率為 4.04%,遠低于文獻報道 OA術(shù)后切口感染率 10%～30%[3]。

二孔法 LA也有其不足之處:(1)適應(yīng)證較窄,主要適用于慢性闌尾炎,急性單純性闌尾炎和部分急性化膿性闌尾炎,壞疽性闌尾炎切除也有報道。隨著腔鏡操作技術(shù)的提高,二孔法LA適應(yīng)證將會不斷擴大,筆者認為對于腹壁肥厚,腹膜后位闌尾,闌尾膿腫、闌尾周圍粘連嚴重者以常規(guī)三孔或四孔 LA為宜,也可直接轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。(2)腔鏡闌尾切除多采用全麻,手術(shù)費用相對較高。(3)視器提供畫面為二維圖像,術(shù)中仍需要腔鏡器械操作,手術(shù)醫(yī)師要經(jīng)過專門培訓(xùn),且腔鏡設(shè)備昂貴,限制了該技術(shù)的推廣。(4)并發(fā)癥較傳統(tǒng)開腹手術(shù)為低,但也會出現(xiàn)一些Trocar損傷、氣腹并發(fā)癥、穿刺孔疝等特有的并發(fā)癥[4]。

二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù),創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短,具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點,又有開腹闌尾切除術(shù)的優(yōu)勢,是一種安全有效的治療方法。

[1]林晶,張克君.傳統(tǒng)法開腹與二孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的比較[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,15(9):1 110-1 112.

[2]姜朝暉,姚寧,方曉明,等.單孔懸吊法腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用體會[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(4):321-322.

[3]董小剛,何震宇.腹腔鏡闌尾切除術(shù)后切口感染的分析與預(yù)防[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,6(33):41-42.

[4]李衛(wèi),謝榮俊,李峰,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù) 219臨床應(yīng)用體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(28):146-147.