楊金香 王秀蓮 陳 苗

新生兒高膽紅素血癥是新生兒期最常見的疾病之一。重癥高膽紅素血癥可合并膽紅素腦病，病死率高，即使幸存也會(huì)留下不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，為新生兒期重要的致殘病因[1]。換血可快速清除血中游離膽紅素、致敏紅細(xì)胞、細(xì)菌及炎性介質(zhì)等，是治療新生兒高膽紅素血癥的急救措施之一[2]，也是目前阻斷新生兒發(fā)生膽紅素腦病快速有效的治療方法。我科2009年5月～2010年4月采用外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥患兒12例，經(jīng)精心護(hù)理取得滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患兒12例，男9例，女3例。日齡1～8 d。其中足月兒8例，早產(chǎn)兒4例。ABO血型不合7例，RH血型不合1例，葡萄糖－6－磷酸脫氫酶(G－6－PD)缺乏癥2例，敗血癥1例，不明原因1例。換血指征以《實(shí)用新生兒學(xué)》第3版為標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

1.2.1 血源選擇及換血量 RH血型不合溶血者，選用RH血型同母親、ABO血型同患兒的全血;ABO血型不合者，用O型洗滌紅細(xì)胞及新鮮AB型血漿;敗血癥、G－6－PD缺乏和原因不明者用與患兒同型的全血。術(shù)前抽血檢查肝功能、膽紅素、血?dú)夥治?、血培養(yǎng)加藥敏、血常規(guī)、電解質(zhì)、輸血前四項(xiàng)等，并做好交叉配血試驗(yàn)，通知血庫(kù)準(zhǔn)備3 d以內(nèi)新鮮血液。一般換血量按照新生兒血容量2倍(即2×80 ml/kg)來準(zhǔn)備，換血量以150 ～170 ml/kg來計(jì)算[4]。

1.2.2 換血方法 選用20 G或22 G靜脈留置針開放1條動(dòng)脈和2條靜脈通道，在心電監(jiān)護(hù)無菌操作下以1.5 ml/(kg·min)速度行外周動(dòng)靜脈同步均勻換血，時(shí)間約2 h。在換血過程中每輸入100 ml血予以靜脈補(bǔ)鈣1次(10%葡萄糖酸鈣1～2 ml以等量10%葡萄糖溶液稀釋)[5]。常選擇橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈做血液出血通道，首選橈動(dòng)脈，開通對(duì)側(cè)四肢靜脈做血液進(jìn)血通道。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，患兒換血前后血清膽紅素水平比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)。α=0.05。

2 結(jié)果

12例患兒均在預(yù)訂時(shí)間內(nèi)安全完成換血治療，生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生堵塞、出血、血壓不穩(wěn)、低體溫、輸血反應(yīng)及感染等并發(fā)癥，術(shù)后血清膽紅素明顯下降，平均血清膽紅素下降率58.69%。患兒換血前后血清總膽紅素水平比較見表1。

表1 患兒換血前后血清總膽紅素水平比較 (±s，μmmol/L)

表1 患兒換血前后血清總膽紅素水平比較 (±s，μmmol/L)

例數(shù) 血清膽紅素?fù)Q血前換血后t值P 12 502.86 ±89.35 12 207.73 ±73.54 8.82值0.00

3 護(hù)理

3.1 換血前準(zhǔn)備

3.1.1 環(huán)境準(zhǔn)備 12例患兒均在NICU層流潔凈病房?jī)?nèi)進(jìn)行換血術(shù)，換血前紫外線消毒1 h，減少人員走動(dòng)。室溫24～26℃，濕度50% ～60%。

3.1.2 物品準(zhǔn)備 20 G或22 G留置針裝置、三通管2個(gè)，動(dòng)脈壓力延長(zhǎng)管3根，儲(chǔ)廢血瓶1～2個(gè)，50 ml及20 ml注射器若干、肝素鈉1支、250 ml生理鹽水1瓶，含1 U/ml的肝素鹽水稀釋液1瓶，10%葡萄糖酸鈣1支，10%葡萄糖注射液1瓶，準(zhǔn)備血源。

3.1.3 患兒準(zhǔn)備 將患兒置于遠(yuǎn)紅外輻射搶救臺(tái)上保暖，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和呼吸、血壓、心率、體溫等生命體征。建立兩條外周靜脈通道，一條作為換血時(shí)輸入血液的通道，另一條為術(shù)中藥物輸入的通道。同時(shí)協(xié)助醫(yī)師做好動(dòng)脈穿刺放置留置針，為換血時(shí)的放血通道。妥善固定好患兒四肢。術(shù)前禁食2～4 h，緊急時(shí)可用胃管抽空胃內(nèi)容物。遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉、白蛋白、藍(lán)光照射等治療。

3.2 換血過程中的護(hù)理配合

3.2.1 保持動(dòng)靜脈暢通，維持出入血量平衡 認(rèn)真核對(duì)血液，準(zhǔn)確無誤后輸入。根據(jù)患兒體重及換血總量準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸血速度，保證出入量平衡。觀察穿刺部位有無外滲或異常情況，保持靜脈通道暢通。同時(shí)戴無菌手套，協(xié)助醫(yī)師在動(dòng)脈留置針尾部接上2個(gè)三通裝置，三通管兩側(cè)端分別接含1 U/ml的肝素鹽水稀釋液(用于沖管)和20 ml注射器(用于抽血)，遠(yuǎn)端接延長(zhǎng)管至廢血瓶。嚴(yán)格無菌操作，抽血速度與血液輸入速度相同。注射器一用一換，避免污染。抽血過程中定時(shí)用肝素鹽水稀釋液沖管，防堵塞以保抽血順利。

3.2.2 病情觀察和記錄 做好呼吸、心電及血氧飽和度監(jiān)護(hù)，每隔15 min記錄生命體征1次，密切觀察患兒面色、神志、吸吮、全身反應(yīng)、皮膚顏色等情況。有異常立即報(bào)告醫(yī)師并處理。準(zhǔn)確記錄每次換血時(shí)間、抽出和輸入的血量、用藥和換血故障等。

3.2.3 觀察體溫的變化 新生兒因體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，產(chǎn)熱少，散熱快，加之因身體暴露、大量換血使體溫降低，故要注意保暖和肢端體溫的變化，保持體溫在36.5～37℃，防低體溫和硬腫癥的發(fā)生。

3.2.4 血標(biāo)本送檢 于換血前及結(jié)束后在同一動(dòng)脈分別留取血標(biāo)本送檢，包括血常規(guī)、血清膽紅素、血糖、電解質(zhì)、血培養(yǎng)等化驗(yàn)，以了解換血效果及防低血糖的發(fā)生。

3.3 換血后護(hù)理

3.3.1 繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征 觀察患兒神志及生命體征。術(shù)后2 h內(nèi)每30 min測(cè)量血壓1次，穩(wěn)定后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次。每小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫1次，正常后每4 h監(jiān)測(cè)1次。注意觀察穿刺部位有無出血及滲血，保持切口處紗布潔凈，防止感染并注意保暖。

3.3.2 監(jiān)測(cè)黃疸及光療 術(shù)后血液送檢驗(yàn)做生化檢查，觀察有無低血鈣情況。患兒繼續(xù)光療，觀察黃疸消退情況。定期復(fù)查血清膽紅素。

3.3.3 合理喂養(yǎng) 術(shù)后無異常情況無須禁食，情況好者可試喂糖水，逐漸正常喂養(yǎng)。注意觀察患兒有無嘔吐、腹脹、便血等異常，防止壞死性小腸炎、結(jié)腸炎的發(fā)生。

4 討論

重癥高膽紅素血癥的嚴(yán)重并發(fā)癥是膽紅素腦病，后者的幸存者中75% ～98%患有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[6]。換血療法是治療新生兒嚴(yán)重高膽紅素血癥最迅速有效的方法。換血可減輕膽紅素腦病所造成的神經(jīng)系統(tǒng)損害，改善患兒的預(yù)后。過去換血療法多采用臍靜脈插管換血，經(jīng)比較，外周動(dòng)靜脈同步換血具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)簡(jiǎn)單:操作簡(jiǎn)單易行，選擇的空間較大，不需要特殊插導(dǎo)管，而臍靜脈插管相對(duì)復(fù)雜，尤其是對(duì)日齡偏大的新生兒。(2)安全:臍靜脈插管為單管交替抽注，易影響腸道血流灌注壓，造成腸壞死，放血過快又可引起腦室出血。而外周動(dòng)靜脈同步換血，抽血和輸血同步進(jìn)行，減少了血壓波動(dòng)和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，消除了上述并發(fā)癥。(3)效果好:動(dòng)靜脈同步換血，動(dòng)脈端的血液只出不進(jìn)，靜脈端的血液只進(jìn)不出，管道中不存在不能交換的血量，而臍靜脈插管抽血?jiǎng)t存在此問題[7]。因此，外周動(dòng)靜脈同步換血是一種安全、操作簡(jiǎn)單、效果好易于推廣的換血方法。

換血療法屬于侵入性治療，有可能使患兒機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化，也可能對(duì)患兒的生命體征造成影響[8]，以至引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此，換血前醫(yī)師應(yīng)向患兒家長(zhǎng)講解換血治療的重要性和必要性及存在的風(fēng)險(xiǎn)，取得家屬同意并在特殊治療單上簽字，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。總之，換血成功與否與術(shù)前準(zhǔn)備(血源、患兒及用物)、動(dòng)靜脈通道的順利建立及暢通、術(shù)中醫(yī)護(hù)密切配合、術(shù)后生命體征和病情的監(jiān)護(hù)以及正確落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施等是換血成功的關(guān)鍵。

[1]周 茜，胡慶軍.外周動(dòng)靜脈雙路同步換血治療新生兒高膽紅血癥的護(hù)理[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2006，9(12):1326－1327.

[2]李銳欽，鄧皓輝，張素芳.外周動(dòng)靜脈同步泵換血療法[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2002，4(1):63 －64.

[3]金漢珍，黃德珉，官希吉主編.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:308－313.

[4]李銳欽，鄧皓輝，張素芳.外周動(dòng)靜脈同步換血換血量與膽紅素水平關(guān)系的研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2001，16(11):660－662.

[5]張 楠，耿秋菊，王 芯.同步換血治療新生兒重癥高膽紅素血癥32例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2007，13(11):56－57.

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[8]陳麗萍，林冰清，李于凡，等.外周動(dòng)－靜脈同步換血治療新生兒高間接膽紅素血癥護(hù)理體會(huì)[J].青海醫(yī)藥雜志，2005，35(5):52－53.