應淑媚

（南昌市第九醫(yī)院重癥監(jiān)護室，南昌330002）

肝硬化是一種常見的由不同原因引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成的慢性肝病。肝硬化腹水是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制主要是由于血漿與腹水之間的膠體滲透壓差與門脈毛細血管與腹腔內(nèi)液體靜脈壓差之間的平衡被打破所導致［1］。原發(fā)性腹膜炎是指在腹腔及鄰近組織無感染源的情況下發(fā)生的腹水感染，是肝硬化腹水患者常見的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)病率約為10%～30%，一旦發(fā)生，常加重肝硬化病情，導致腹水難以消退，并促使肝腎綜合征的發(fā)生，最終危及患者生命［2］。筆者2009年3月至2010年3月對南昌市第九醫(yī)院收治的42例肝硬化腹水患者，進行綜合護理，觀察患者原發(fā)性腹膜炎發(fā)生的情況，并與同期收治的40例行常規(guī)護理的肝硬化腹水患者進行比較。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

肝硬化腹水患者82例，男74例，女8例，年齡19～＜40歲54例，≥40～57歲28例。

1.2 研究方法

將患者按入院順序，隨機分為試驗組和對照組，對照組40例施行藥物治療和常規(guī)護理，試驗組42例施行藥物治療和肝硬化腹水的綜合護理，包括：情志護理、休息與體位、飲食調(diào)護、皮膚護理、腹穿術的護理、病情觀察、利尿劑應用的護理觀察、靜脈針套管留置的護理。觀察2組患者原發(fā)性腹膜炎發(fā)生情況。

1.3 診斷標準

原發(fā)性腹膜炎診斷標準：1）發(fā)熱；2）腹膜刺激征：腹痛、腹肌緊張、腹部彌漫性壓痛、反跳痛；3）腹水量迅速進行性增多，利尿劑無效；4）腹水白細胞（WBC）＞0.5×109L－1或多形核白細胞（PMN）＞0.25×109L－1；5）腹水細菌培養(yǎng)陽性。其中“4）、5）”2條必須具備其中1條。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 肝硬化腹水的綜合護理要點

2.1 情志護理

肝硬化腹水患者由于病程長、易反復發(fā)作，患者多數(shù)虛弱、疲勞、易怒，存在憂傷、消極、恐懼、悲觀的心理，不利于疾病的恢復［3］。因此，護士要全面了解患者的病情和心理情況，應用針對性的心理護理技巧，多與其接觸、交流。講解心理與疾病康復關系，介紹治療進展及治療成功病例，提高患者治療的依從性。同時做好患者家屬工作。

2.2 休息與體位

肝硬化腹水臥床休息可增加水鈉排泄及利尿作用，增加肝臟血液循環(huán)，減輕肝臟負擔，以利于肝病恢復［4］。大量腹水應嚴格臥床休息，如有心悸、呼吸困難、無法平臥時，取半臥位，使橫膈下降，肺活量增加，并通過給氧減輕不適。要集中安排治療、護理時間，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，保證患者得到充分休息。當腹水減少，癥狀改善后，可下床活動，但應該以不引起疲勞為度。臥床期間要注意翻身拍背、活動四肢，以免發(fā)生褥瘡。

2.3 飲食調(diào)護

正確的飲食護理是緩解、穩(wěn)定肝硬化腹水患者病情的重要手段，對于肝硬化腹水患者應按病情給予高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪、易消化、少渣食物。蛋白質(zhì)的補充有利于腹水的消退和體質(zhì)恢復，因此，飲食上要補給足夠的蛋白質(zhì)，指導患者選用乳制品、瘦肉末、蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白［5］。肝硬化腹水患者尤其要注意低鹽或無鹽飲食［6］。另外，還應限制液體攝入量，一般每日液體攝入量可按前1 d尿量再加500 m L計算，以口服為主，制定健康教育計劃，囑患者戒酒，以清淡、高熱量、多種維生素飲食為宜，忌生冷、堅硬、不易消化食物。

2.4 皮膚護理

此類患者腹部膨隆，皮膚繃緊發(fā)亮、變薄，很容易擦傷引起感染，護理上要注意保持皮膚的清潔和完整性，給患者穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，溫水擦浴，出汗多時及時擦干，如有臀部、陰囊、下肢水腫，可用棉墊或水墊墊于此處受壓部位，以減輕局部壓力，改善血液循環(huán)，定時協(xié)助翻身，每2 h 1次，防止褥瘡發(fā)生，翻身時動作輕柔，以免擦傷皮膚。

2.5 腹穿術的護理

患者取舒適的坐位或半臥位；術中隨時觀察患者的脈搏、呼吸及面色改變，如有面色蒼白、惡心、心悸等表現(xiàn)，應立即停止放液，并扶患者平臥于床上，給予對癥處理；放液速度不宜過快，量不宜過多，每次不超過2 000～3 000 m L；放腹腔積液畢，囑患者臥床休息2 h，詳細記錄穿刺部位、時間，腹腔積液量、性狀，患者情況等；注意穿刺孔有無滲液，如有腹腔積液滲出，可用無菌紗布壓迫固定，防止局部感染；術后用腹帶將腹部包扎緊，并密切觀察患者病情變化，如發(fā)生語言、行為、意識變化等肝性腦病前兆癥狀，應及時報告并處理。

2.6 病情觀察

晚期肝硬化腹水患者病情變化快，易并發(fā)上消化道出血、肝性腦病、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征及感染等，且常為死亡的直接原因，故應密切觀察。每日清晨在空腹狀態(tài)下測量腹圍、血壓，準確測量尿量，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，測體質(zhì)量、腹圍、記尿量是動態(tài)觀察腹水消長及利尿劑使用是否恰當?shù)闹匾笜?，是維持水、電解質(zhì)平衡的重要參考，每日稱體質(zhì)量，用卷尺量腹圍，準確記錄24 h尿量及出入量，同時注意觀察有無電解質(zhì)紊亂，特別是在使用利尿劑時更須注意觀察，遵醫(yī)囑定期抽血復查電解質(zhì)，并為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供參考。密切觀察患者的神志、性格、行為的變化，盡早發(fā)現(xiàn)肝性腦病先兆癥狀，及時處理。

2.7 利尿劑應用的護理觀察

遵醫(yī)囑給予利尿劑，或輸入白蛋白，提高膠體滲透壓。在給予利尿劑時，要密切觀察藥物的不良反應，防止電解質(zhì)紊亂。使用利尿劑時，劑量不宜過大，利尿速度不宜過猛。由于長期使用氫氯噻嗪、呋塞米可引起低鉀、低鈉，長期使用螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶可引起高鉀。所以，除須聯(lián)合或交替使用利尿劑外，連續(xù)應用利尿劑時還應觀察：1）每周測量體質(zhì)量1次，l周內(nèi)減輕不應超過2 kg；2）長期應用利尿劑過程中可出現(xiàn)低鉀，尿素氮增高和肌酐清除率降低，重者致肝腎綜合征，故應防止電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；3）準確記錄24 h出入量，每日測腹圍，以觀察腹水消長情況，如有異常及時報告醫(yī)師。

2.8 靜脈針套管留置的護理

肝硬化腹水患者晚期肢體腫脹、血容量減少，外圍靜脈塌陷，往往給靜脈穿刺帶來很大困難，采用靜脈套管留置針起到保護血管，保持靜脈管道的持續(xù)通暢。穿刺必須嚴格無菌操作，選取較粗的血管，避開關節(jié)，穿刺靜脈上方衣服勿過緊，固定好敷貼。靜脈套管留置針留置時間不超過6～10 d。

3 結果

試驗組發(fā)生原發(fā)性腹膜炎10例（23.8%），對照組18例（45.0%），2組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

4 討論

肝硬化是多種肝病終末期的共同病理變化，其失代償階段的標志之一是腹水生成。腹水是嚴重的肝功能損害和門靜脈高壓的結果，預后不佳。原發(fā)性腹膜炎是失代償期肝硬化患者的常見并發(fā)癥，約15%～30%失代償期肝硬化患者可發(fā)生原發(fā)性腹膜炎。其發(fā)病機制主要與腸道菌群紊亂、腸黏膜通透性增加、腸道細菌移位等腸源性感染因素有關，同時也有機體免疫功能低下等其他因素的參與［7］。

本試驗通過觀察對42例肝硬化腹水的患者施行積極的綜合護理措施，統(tǒng)計原發(fā)性腹膜炎發(fā)生的情況，并且與普通護理對照比較，發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水的綜合護理措施對于肝硬化腹水的患者能夠明顯較少原發(fā)性腹膜炎感染發(fā)生率，試驗組原發(fā)性腹膜炎發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，2組之間原發(fā)性腹膜炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。較低的感染發(fā)生率能夠縮短患者康復時間，減少其他并發(fā)癥，降低患者肝硬化各種并發(fā)癥發(fā)生的概率，甚至是死亡率。

原發(fā)性腹膜炎感染與肝硬化并腹水患者死亡率相關，有些患者因繼發(fā)感染，導致肝功能損害加重，誘發(fā)肝性腦病、腎功能衰竭或多器官功能衰竭而死亡，故降低原發(fā)性腹膜炎感染率是減少肝硬化腹水患者死亡的關鍵。護理方面，應采取積極的肝硬化腹水的綜合護理措施，預防原發(fā)性腹膜炎感染的發(fā)生，這也是預防護理的一個重要方法。

肝硬化腹水綜合護理的工作應該持之以恒，貫穿整個護理工作的始終，尤其是在越來越重視醫(yī)院感染的今天，更要貫徹預防感染護理的工作，與醫(yī)生一起減少肝硬化原發(fā)性腹膜炎的感染發(fā)生率。只有如此才能幫助患者盡量預防原發(fā)性腹膜炎感染，盡量減少感染，縮短住院時間和降低住院費用，甚至減少肝硬化各種并發(fā)癥，在此基礎之上較好地控制肝硬化病情。

肝硬化腹水患者住院期間的個體病情掌握情況，并發(fā)癥的護理，侵入性治療后護理和康復教育在患者恢復過程中起到十分重要的作用。在觀察病情時，對任何病情改變都不容忽視，為治療提供依據(jù)并制定科學的護理計劃。出院后，指導患者堅持按時服藥，定期復查，加強隨訪，再次強凋雖然腹水已消退，但仍需適當限制鈉的攝入，防止腹水再次復發(fā)，指導建立良好的健康行為，合理安排日常生活起居，指導患者做到生活有規(guī)律，注意休息及飲食質(zhì)量，少食多餐，適度活動，勿生氣、勞累，避免感冒，保持心情愉快，減輕心理壓力，樹立自我護理意識，提高自我護理能力，從而減少疾病的復發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量［8］。肝硬化患者因機體防御機能減弱，免疫系統(tǒng)受到干擾，抵抗力下降，可通過血行、通透性、淋巴感染而發(fā)生SBP。部分患者全身中毒表現(xiàn)比較嚴重，腹部表現(xiàn)較輕，全身表現(xiàn)常因肝硬化本身的表現(xiàn)突出而被忽視。因此護士在進行治療、護理時應加強病情觀察，及時實施有效的護理措施，對促進患者康復，減少并發(fā)癥，降低死亡率有重要的意義。

［1］ 鄭芝田.胃腸病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：11.

［2］ 張繼明，翁心華.自發(fā)性細菌性腹膜炎的診斷及防治［J］.中華肝臟病雜志，2005，13（6）：459－461.

［3］ 高秀真.肝硬化腹水的護理體會［J］.山西中醫(yī)，2002，18（1）：63－64.

［4］ 劉運蘭，張璇.肝硬化腹水患者的心理護理［J］.成寧學院學報：醫(yī)學版，2005，2（1）：72－73.

［5］ 周娟霞.肝硬化腹水病人的臨床護理［J］.河南醫(yī)藥信息，2002，4（15）：96－97.

［6］ 王靜.影響肝硬化腹水并發(fā)腹膜炎病人預后的因素及護理［J］.護理研究，2006，20（9）：2383－2385.

［7］ 覃后繼，何延專.肝硬化失代償期并發(fā)自發(fā)性腹膜炎的臨床觀察［J］.肝臟，2005，7（2）：143.

［8］ 梁秀輝，孫小平.肝硬化患者自我護理現(xiàn)狀及健康教育對策［J］.當代護士，2006，11（2）：93－94.