戴喜安，劉 琦，尹志文，龍春頭，劉 澍，圣立波

（永新縣人民醫(yī)院骨科，江西 永新343400）

肱骨髁間骨折是較難治療的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，目前對(duì)肱骨髁間骨折的治療更趨向于手術(shù)療法，主張?jiān)缙诮馄蕪?fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期的功能鍛煉，但對(duì)手術(shù)入路的選擇及內(nèi)固定方法尚存在不同觀點(diǎn)［1］。2003年12月至2009年12月永新縣人民醫(yī)院骨科采用不同手術(shù)入路、雙鋼板固定治療肱骨髁間粉碎性骨折患者58例，療效顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院治療的肱骨髁間骨折患者58例，男42例，女16例，年齡18～68歲，平均41.8歲。左側(cè)22例，右側(cè)36例。致傷原因：車禍傷18例，摔傷26例，墜落傷14例。其中合并肱骨近端骨折4例、肱骨中段骨折3例、Monteggia骨折1例、尺骨鷹嘴骨折3例、尺神經(jīng)損傷4例、開(kāi)放性骨折17例。肱骨髁間骨折按 AO／ASIF分型［2］：C1型12例，C2型28例，C3型18例。行尺骨鷹嘴截骨入路34例，肱三頭肌舌形瓣入路5例，肱三頭肌劈開(kāi)入路9例，肱三頭肌兩側(cè)入路10例。所有病例均行雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

58例患者中24例行臂叢麻醉，34例行全身麻醉，均取仰臥位，常規(guī)應(yīng)用氣囊止血帶。術(shù)前常規(guī)行螺旋CT及三維重建檢查了解骨折粉碎程度及移位情況。

1.2.2 手術(shù)方法

取后正中切口，在鷹嘴處略偏向一側(cè)，呈微弧形，切口長(zhǎng)15～18 cm，在鷹嘴上10～12 cm，下5～6 cm。切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜，向兩側(cè)游離皮瓣至內(nèi)外上髁。在尺神經(jīng)溝尋找并游離尺神經(jīng)，加以保護(hù)，尺神經(jīng)前置病例近端游離至Struthers弓，遠(yuǎn)端游離至尺側(cè)腕屈肌肌支水平。尺骨鷹嘴截骨采用經(jīng)尺骨縱軸垂直平面截骨，或采用尖端在遠(yuǎn)端的多平面“V”型截骨，尺骨鷹嘴截骨于鷹嘴切跡中點(diǎn)。采用肱三頭肌劈開(kāi)入路，通常在肱三頭肌腱膜正中切開(kāi)，銳性剝離附著在尺骨鷹嘴上的腱性部分，向兩側(cè)牽開(kāi)后暴露肘關(guān)節(jié)，肱三頭肌兩側(cè)入路分別從內(nèi)側(cè)和外側(cè)肌間隙切開(kāi)或剝離肱三頭肌，暴露肱骨下端，通常剝離范圍為8 cm；繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離，內(nèi)側(cè)沿尺神經(jīng)溝與尺骨鷹嘴之間切開(kāi)，外側(cè)沿肱骨外髁外側(cè)緣與尺骨鷹嘴之間銳性剝離，最大程度地保留肱三頭肌肌腱的寬度。

對(duì)于髁間骨折，要視骨折塊的大小及對(duì)應(yīng)關(guān)系選擇合適的螺釘或克氏針進(jìn)行固定。C1型及C2型（單純關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）髁間骨折塊可用1枚或2枚空心踝螺釘在克氏針導(dǎo)向下進(jìn)行準(zhǔn)確固定。C3型骨折（復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折）可先用克氏針重建肱骨滑車和肱骨小頭，用全螺紋松質(zhì)骨螺釘結(jié)合克氏針髁間骨折塊固定。將關(guān)節(jié)面骨折塊穩(wěn)定地固定為一個(gè)整體后，再用多枚克氏針將其與肱骨干臨時(shí)固定、螺釘固定，后外側(cè)選用3.5 mm 重建鋼板，內(nèi)側(cè)選用3.5 mm重建鋼板或1／3管型鋼板。尺骨鷹嘴截骨及骨折用克氏針張力帶鋼絲固定。

1.2.3 術(shù)后處理

骨質(zhì)疏松及固定欠充分的患者石膏托外固定處理，2～3周后去除石膏，鼓勵(lì)患者行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后口服非甾體類藥物，以預(yù)防骨化性肌炎。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

采用改良Gassebanm評(píng)分系統(tǒng)［3］評(píng)定肘關(guān)節(jié)術(shù)后療效。優(yōu)：伸肘15°～屈曲130°；良：伸肘30°～屈肘120°；可：伸肘40°～屈肘90°～120°；差：伸肘40°～屈肘＜90°。將肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與患者的主觀癥狀結(jié)合作為最終功能評(píng)分。優(yōu)：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍好，肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀；良：關(guān)節(jié)活動(dòng)良好肘關(guān)節(jié)有主觀癥狀；可：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可，肘關(guān)節(jié)無(wú)或有癥狀；差：關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍差，功能受限。

2 結(jié)果

58例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均18.6個(gè)月。其中優(yōu)28例，良19例，可7例，差4例。優(yōu)良率為81.0%。術(shù)后發(fā)生傷口感染1例（為開(kāi)放性骨折伴糖尿?。?，拆除鋼板后換藥愈合；發(fā)生尺神經(jīng)炎2例、骨折不愈合1例、異位骨化3例、牽拉致橈神經(jīng)及尺神經(jīng)損傷各1例，經(jīng)保守治療后恢復(fù)。

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

肱骨髁間骨折是一種難處理的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折可以發(fā)生在矢狀面、冠狀面和橫斷面，特別是骨折線位于鷹嘴窩水平以下時(shí)，因尺骨鷹嘴遮擋，X線片難以完全顯示骨折的狀況。螺旋CT及三維重建技術(shù)能多方位、立體地顯示關(guān)節(jié)部位骨折的形態(tài)，被廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)部位骨折的術(shù)前準(zhǔn)備。本組患者術(shù)前常規(guī)行正側(cè)位X線片檢查及CT平掃和三維重建檢查，為手術(shù)醫(yī)生術(shù)前準(zhǔn)備提供了幫助。

3.2 手術(shù)入路選擇

肱骨髁間骨折手術(shù)入路方法多，爭(zhēng)議也大。肱三頭肌舌型肌瓣入路對(duì)肘關(guān)節(jié)前方和遠(yuǎn)端顯露較差，且對(duì)肱三頭肌的血供影響極大，同時(shí)由于是圓弧形切斷肌肉，傷及神經(jīng)分支的機(jī)會(huì)亦較大，術(shù)后會(huì)引起肌肉的瘢痕愈合限制了術(shù)后的早期功能鍛煉，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［3］，本組5例采用該入路，術(shù)后療效2例評(píng)定為差 。尺骨鷹嘴截骨顯露效果最充分［4］，但此入路的缺點(diǎn)有：1）人為造成另一部位骨折，不易被患者家屬接受；2）操作易致關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及軟骨面損傷，增加創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率；3）截骨處骨折不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)，尺骨鷹嘴骨折愈合后遮擋了肱骨髁間內(nèi)固定物，使其不易取出。本研究中34例患者行尺骨鷹嘴截骨入路，術(shù)中顯露效果良好，利于手術(shù)操作，術(shù)后未出現(xiàn)截骨不愈合。為了減少尺骨鷹嘴截骨所產(chǎn)生的并發(fā)癥，筆者認(rèn)為尺骨鷹嘴骨折的解剖復(fù)位及有效內(nèi)固定是關(guān)鍵。張馳等［5］認(rèn)為，肱三頭肌劈開(kāi)入路可以獲得與尺骨鷹嘴截骨入路相同的顯露效果。肱三頭肌兩側(cè)入路雖然對(duì)伸肘機(jī)制幾乎沒(méi)有影響，但其對(duì)肱骨滑車的顯露有一定的局限，故只適用部分類型的骨折和肌肉較為薄弱的部分女性患者［6］，本組7例采用兩側(cè)入路均為C1型及C2型骨折患者，有2例C3型骨折，術(shù)中因兩側(cè)入路顯露局限改行尺骨鷹嘴截骨入路。筆者認(rèn)為該入路有一定的局限性。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇及手術(shù)方法

肱骨髁間骨折是一種比較難處理的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于碎骨塊大小不一，且常出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、分離移位，故手術(shù)難度大。傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療多采用克氏針、張力帶、松質(zhì)骨螺釘、骨栓或髁上短鋼板進(jìn)行固定，目前可吸收材料應(yīng)用廣泛，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折可以備用可吸收螺釘及可吸收棒。

手術(shù)復(fù)位固定應(yīng)遵循先固定髁間骨折再固定髁上骨折的原則。C1型、C2型單純關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，髁間骨折塊筆者采用1枚或2枚空心踝螺釘在克氏針導(dǎo)向下固定髁間骨折塊取得良好效果。C3型復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可先用克氏針重建肱骨滑車和肱骨小頭，用全螺紋螺釘結(jié)合克氏針固定髁間骨折塊。對(duì)滑車部有骨缺損的骨折首先要植骨，不能植骨者應(yīng)選用全螺紋螺釘而非拉力螺釘固定，這樣可維持滑車部的寬度，否則會(huì)造成滑車變窄，影響對(duì)合關(guān)系。髁上骨折，通常采用雙鋼板固定，外側(cè)選用3.5 mm重建鋼板，內(nèi)側(cè)選用3.5 mm重建鋼板或1／3管型鋼板。一般認(rèn)為雙鋼板互成90°放置于肱骨后外側(cè)和內(nèi)側(cè)，固定的剛度和抗疲勞度最強(qiáng)，臨床療效最佳［7］。但生物力學(xué)更支持平行放置鋼板的固定方式［8］。黃雷等［9］認(rèn)為雙鋼板呈“八”字形置于內(nèi)外兩柱的后側(cè)也可以獲得牢固的固定效果，而且這種方式操作相對(duì)簡(jiǎn)便，也避免了因?qū)?cè)軟組織的剝離而加重對(duì)骨骼血運(yùn)的破壞。本組有6例內(nèi)側(cè)鋼板置于后側(cè)，但內(nèi)側(cè)柱鋼板放置范圍局限。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

肱骨髁間骨折累及肘關(guān)節(jié)，治療難度大，并發(fā)癥相對(duì)較多，主要為肘關(guān)節(jié)攣縮、骨性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)病變、異位骨化、骨折的畸形愈合及不愈合等。術(shù)后早期功能鍛煉是肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵步驟，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是不能取得滿意結(jié)果［10］。骨折解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定是術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉的基礎(chǔ)。對(duì)于骨質(zhì)疏松及固定欠充分的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)石膏固定時(shí)間，過(guò)早功能鍛煉會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定失敗及骨不愈合，骨不愈合的處理比肘關(guān)節(jié)僵硬的處理要困難的多［11］。鷹嘴截骨可能出現(xiàn)截骨部位的骨不連，應(yīng)用尖端指向遠(yuǎn)側(cè)的“V”形截骨可增加截骨面的接觸面積以降低該并發(fā)癥的發(fā)生率［12］。

尺神經(jīng)病變多數(shù)是神經(jīng)功能性損傷，有的是由于手術(shù)時(shí)過(guò)度牽拉造成的，也有的是因?yàn)楣钦鄄挥?、肘關(guān)節(jié)攣縮等原因使尺神經(jīng)被纖維組織固定在內(nèi)上髁處所致。筆者認(rèn)為，肱骨遠(yuǎn)端雙柱骨折常規(guī)行尺神經(jīng)移位術(shù)，可減少尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生率，術(shù)中牽拉和原創(chuàng)傷導(dǎo)致的尺神經(jīng)挫傷或異物刺激都是行尺神經(jīng)前移的指征。一般認(rèn)為尺神經(jīng)前移能避免金屬內(nèi)固定物的機(jī)械刺激和瘢痕粘連、卡壓，對(duì)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定的患者，行尺神經(jīng)前移術(shù)可以避免再次解剖尺神經(jīng)，避免其損傷。本組病例中行尺神經(jīng)前移術(shù)患者，術(shù)后無(wú)尺神經(jīng)受壓癥狀，未行尺神經(jīng)前置病例中，有2例出現(xiàn)尺神經(jīng)炎。

總之，肱骨髁間骨折治療難度高，尺骨鷹嘴截骨入路顯露最充分，有利于手術(shù)操作；雙鋼板固定可以獲得牢固的固定，利于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，提高療效。

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