彭 松，于德玲，梁 琪，何 煒

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410013）

頸動脈狹窄的確診以往有賴于數(shù)字減影血管造影(DSA)這一金標準，但DSA具有創(chuàng)傷性，且偶可出現(xiàn)粥樣硬化斑塊和(或)血栓脫落、動脈痙攣等并發(fā)癥，因此近年發(fā)展迅速的無創(chuàng)性檢查越來越受到人們的青睞[1-2]。利用低機械指數(shù)的灰階超聲造影(CEUS)可明顯提高周圍血管流道的直觀性，無溢出偽差，造影效果可與DSA性媲美，使血管病變的顯示更加清晰，尤其是位置較深的、不完全的血管阻塞等，能大大降低常規(guī)超聲診斷的假陽性和假陰性，提高診斷可靠性。本研究主要探討經(jīng)DSA及CEUS評估頸動脈狹窄的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

病例來源于我院臨床懷疑為頸動脈狹窄的患者，先后行常規(guī)超聲、CEUS和DSA檢查，選取資料完整且經(jīng)DSA證實為顱外段頸動脈狹窄的151例患者納入本研究，其中男117例，女34例，年齡39～88 歲,平均(65.1±11.9)歲。

1.2 儀器與方法

采用Acuson Sequioa 512彩色多普勒超聲診斷儀，淺表探頭，頻率6～13 MHz，配備有造影成像軟件。采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue(惰性氣體六氟化硫凍干粉劑)，使用時加入5 mL 0.9%氯化鈉溶液，用力振蕩數(shù)秒，直至凍干物形成均勻的微泡溶液，每次使用劑量為2.4 mL(濃度5 mg/mL)，經(jīng)受檢者肘靜脈團注，繼而注射5 mL生理鹽水沖管。首先行常規(guī)超聲觀測雙側(cè)顱外段頸動脈是否合并斑塊及其大小、回聲、形態(tài)，初步判斷狹窄或閉塞的有無及部位。然后啟動CPS，機械指數(shù)設(shè)定為0.10～0.20。團注造影劑后實時觀察頸動脈長軸切面增強顯像，重點檢查狹窄部位，再以橫切面順序全程掃查。在磁光盤同步存儲影像。所有患者均采用股動脈插管逆行造影法，數(shù)字減影機(Siemens)從多角度(正位、斜位、側(cè)位)顯示雙側(cè)頸動脈,范圍包括頸總動脈起始至頸內(nèi)動脈虹吸段,以此作為頸動脈狹窄判斷的金標準。工作站同步存儲影像。

頸動脈狹窄程度的分級標準[3]：①小于69%為輕中度狹窄；②70%～99%為重度狹窄；③100%為完全閉塞。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用mean±SD表示，計數(shù)資料采用卡方檢驗，組間相關(guān)性采用直線相關(guān)分析。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)DSA確診存在顱外段頸動脈輕中度狹窄87例，共113條(頸總動脈46條，頸內(nèi)動脈53條，頸外動脈14條)；重度狹窄52例，共65條(頸內(nèi)動脈56條，頸總動脈9條)；完全閉塞14例，共14條(均為頸內(nèi)動脈)。

本組患者179條狹窄血管中，常規(guī)超聲可以計算其中127條的狹窄率，52條無法計算，導(dǎo)致的原因有：①33條因頸部軟組織較厚、血管位置深在、聲衰減和混響偽像使二維聲像圖對狹窄處內(nèi)膜面和(或)中膜-外膜界面顯示不清晰，僅能憑借異常的多普勒超聲顯像而間接診斷為狹窄，無法準確測量；②19條因環(huán)狀硬斑或位于前外側(cè)壁的硬斑致使其后方回聲失落，管腔顯示不清。

本組患者所有狹窄血管均能由CEUS檢出，對其中168條狹窄處內(nèi)膜面和中膜-外膜界面清晰顯示，可計算出狹窄率，包括42條常規(guī)超聲不能計算狹窄率的血管，明顯改善了對血管腔和管壁的顯像。尚有10條病變血管仍然無法計算狹窄率，原因均為環(huán)狀硬斑或位于前外側(cè)壁的大塊硬斑阻擋聲波穿透而導(dǎo)致后方結(jié)構(gòu)顯示不清，而另4條常規(guī)超聲不能判斷狹窄程度的伴前外側(cè)壁較小硬斑血管經(jīng)CEUS使得管腔顯像清楚。

CEUS和DSA對共同檢出的168條血管狹窄率計算值呈顯著線性正相關(guān) (r=0.929,P＜0.001)，常規(guī)超聲和DSA對共同檢出的127條血管狹窄率計算值呈線性正相關(guān)(r=0.780,P＜0.05)。

3 討論

以往的頸動脈檢查主要依賴動脈導(dǎo)管造影，它顯示血管管腔,而不能看到管壁，且少數(shù)病例會有合并癥。近年來，無創(chuàng)或微創(chuàng)影像學(xué)檢查技術(shù)迅速發(fā)展，如超聲、CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)等開創(chuàng)了頸部血管檢查的新方法。它不需頸動脈導(dǎo)管插管，避免了不必要的合并癥。能清楚顯示頸動脈管腔和管壁的病變。有利于血管病變的早期發(fā)現(xiàn)和準確的診斷。對于治療方式的選擇和術(shù)后隨訪做出很大貢獻。而CEUS更具有簡便、經(jīng)濟、無放射損傷、敏感等優(yōu)點[3]。

本研究利用SonoVue和CPS成像技術(shù)對顱外段頸動脈進行二次諧波顯像，結(jié)果顯示CEUS對不同程度狹窄處管腔的顯像清晰度均優(yōu)于常規(guī)超聲，分析其原因：①患者頸部軟組織較厚、血管位置深在、聲衰減和混響偽像使二維聲像圖對狹窄處難以準確分辨狹窄處的內(nèi)膜面，有的僅能憑借異常的彩色多普勒超聲顯像而間接診斷為狹窄，而多普勒超聲顯像對血管的分辨力較差，部分可出現(xiàn)“彩色溢出”偽像，即表現(xiàn)為彩色血流信號較實際的血管寬度為寬，還有部分狹窄管腔內(nèi)多普勒信號十分微弱，無法行彩色血流顯像，因此也就無法準確判斷內(nèi)膜面[4]；②血管周圍組織的諧波信號弱，而造影劑微泡的諧波信號強，CEUS利用二次諧波信號成像可以非常顯著的提高血管腔同周圍組織的信噪比，更加敏感地檢測造影劑微泡的存在，微泡在管腔內(nèi)呈密集流動的點狀高回聲，回聲強度及其流動的特性使得管腔輪廓、內(nèi)膜更為清楚地顯示，對管徑的測量非常準確、重復(fù)性好，對軟斑、部分硬斑所致的不規(guī)則狹窄及多處狹窄，CEUS都能清楚顯示管腔。

本研究中還發(fā)現(xiàn)CEUS可以清晰的顯示顱外段頸動脈的中膜－外膜界面，聲像圖表現(xiàn)為血管壁中膜低回聲帶或斑塊回聲之外的高回聲增強帶，與管腔中線平行，識別這一結(jié)構(gòu)有助于準確的分析及測量管腔原始內(nèi)徑，尤其是在雙側(cè)對應(yīng)血管全程均存在不同程度的狹窄情況下。顱外段頸動脈管壁分為內(nèi)膜、中膜和外膜三層，內(nèi)膜薄而光滑，由內(nèi)皮、內(nèi)皮下層和內(nèi)彈力層組成；中膜較厚，主要由環(huán)形或螺旋形排列的平滑肌構(gòu)成，中間夾以彈性纖維等結(jié)締組織成分，中膜對于血管的收縮和彈性具有重要意義；外膜與中膜厚度大體相當，主要由結(jié)締組織組成。外膜中分布有一些滋養(yǎng)管壁的小動脈，稱營養(yǎng)血管，這些血管在外膜內(nèi)分支成密集的毛細血管網(wǎng)主要滋養(yǎng)外膜，由此毛細血管網(wǎng)發(fā)出稀疏的微動脈營養(yǎng)靠近外膜的大部分中膜，而內(nèi)膜和靠近內(nèi)膜的中膜是無血管區(qū)，其營養(yǎng)由管腔內(nèi)血液直接滲透供給。根據(jù)頸動脈壁血液滋養(yǎng)的組織學(xué)特征，本研究分析認為注射SonoVue后，微泡主要分布在整個外膜層，而中膜內(nèi)很少，因此CEUS可以清晰的顯示中膜－外膜界面；而本組中部分斑塊內(nèi)出現(xiàn)了點、線狀高回聲增強，原因是有微泡進入到斑塊內(nèi)較為粗大的病理性新生血管，但因為同進入到外膜內(nèi)滋養(yǎng)毛細血管網(wǎng)的微泡數(shù)量相比甚少，所以造影聲像圖仍然能夠清晰的勾勒出中膜－外膜界面。

本研究結(jié)果顯示CEUS對不同程度狹窄顱外段頸動脈狹窄分級的判斷符合率均高于常規(guī)超聲，且與DSA的判斷結(jié)果呈顯著正相關(guān)，優(yōu)于常規(guī)超聲。本研究中CEUS改善了部分硬斑后的管腔顯像，但仍有其不足之處：①對某些高位騎跨型頸動脈球的患者,用CEUS檢查有困難；②對于高度狹窄的頸動脈,CEUS檢查常不能區(qū)分出是慢血流還是阻塞,可能夸大狹窄程度,呈假陽性；③超聲的圖像與CTA和MRA比較,空間分辨率和對比分辨率仍然有限度；④常規(guī)的超聲檢查尚不能提供三維圖像；⑤超聲圖像的顯示和判斷與操作者技巧有關(guān)。

綜上所述，CEUS能夠較為準確、無創(chuàng)的評估顱外段頸動脈狹窄，優(yōu)于常規(guī)超聲，且與DSA相關(guān)性較高，有望成為臨床無創(chuàng)性評估顱外段頸動脈狹窄的新的影像學(xué)手段，但尚不能完全取代其他的影像學(xué)檢查方法。

[1]Oliviero U,Orefice G,Coppola G,et al.Carotid atherosclerosis and ischemic stroke in young patients[J].Int Angio,2002,21(2):117-122.

[2]Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis:final results of the MRC European Carotid Surgery Trial(ECST)[J].Lancet,1998,351(9113):1379-1387.

[3]Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators[J].N Engl J Med,1991,325(7):445-453.

[4]Carpenter JP,Lexa FJ,Davis JT.Determination of duplex Doppler ultrasound criteria appropriate to the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial[J].Stroke,1996,27(4):695-699.