劉 旭，鄭 濤，雷 琳，匡 濤，黃建軍，朱家偉，廖洪民

腦梗死占腦血管病的70%［1］，而腦出血微創(chuàng)術(shù)后繼發(fā)腦梗死患者也不少見(jiàn)。為此，本研究回顧總結(jié)我院2008年2月—2011年2月微創(chuàng)手術(shù)326例患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)腦梗死23例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組繼發(fā)腦梗死23例，占同期腦出血微創(chuàng)手術(shù)患者的7.05%，其中男15例，女8例，年齡44～75歲，平均57歲。均有1年以上高血壓史 (5年以上19例)。

1.2 血腫部位及血腫量 一側(cè)內(nèi)囊出血14例，外囊出血6例，皮質(zhì)下出血3例，出血破入腦室系統(tǒng)12例。血腫量14～72ml，平均 46m l。

1.3 術(shù)前格拉斯哥 (GCS)計(jì)分13～15分2例、9～12分8例、3～8分13例 (其中5分以下4例)。一側(cè)瞳孔散大17例，雙側(cè)瞳孔散大2例，雙瞳孔正常大小4例。

1.4 術(shù)式 微創(chuàng)術(shù)采用北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn)的YL－1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，經(jīng)顱腦CT定位確定頭皮相應(yīng)穿刺點(diǎn)，局麻下將相應(yīng)長(zhǎng)度的YL－1型穿刺針經(jīng)皮鉆顱穿入血腫腔中心，并在顱骨上自鎖固定，拔除針芯，用5ml注射器抽出少許血腫液，制造工作腔，推注0.9%氯化鈉溶液，必要時(shí)加尿激酶反復(fù)抽吸將血腫液化經(jīng)側(cè)管排出顱外，首次清除血腫40%，然后引流3～5d，直至血腫全部清除。血腫破入腦室者同時(shí)行側(cè)腦室外引流。

1.5 梗死發(fā)生部位 發(fā)生于血腫對(duì)側(cè)內(nèi)囊區(qū)17例，血腫同側(cè)內(nèi)囊區(qū)3例，血腫對(duì)側(cè)腦皮質(zhì)2例，腦干梗死1例，未發(fā)現(xiàn)有兩處梗死。

1.6 治療效果 死亡8例 (GCS計(jì)分5分以下4例全部死亡)，植物生存5例，重殘6例，輕殘4例。

2 討論

2.1 腦出血微創(chuàng)術(shù)后發(fā)生腦梗死可能和以下因素有關(guān) (1)患者因有高血壓、動(dòng)脈硬化、高血脂等，以致血液黏稠度增高、血流緩慢，具有形成腦梗死的病理基礎(chǔ)。術(shù)后腦血管痙攣或硬化斑脫落，均可誘發(fā)腦梗死。(2)腦出血術(shù)后為預(yù)防腦水腫常大劑量應(yīng)用脫水劑，同時(shí)患者又需嚴(yán)格控制液體入量，以致血容量不足、血液濃縮、黏稠度升高、也是腦梗死發(fā)生的原因之一。(3)術(shù)后大劑量應(yīng)用止血藥物，打破了機(jī)體的纖溶平衡，使血液處于高凝狀態(tài)，加之血流緩慢，可在血管痙攣或狹窄處形成血栓而發(fā)生腦梗死。

2.2 繼發(fā)腦梗死顱腦CT平掃一般表現(xiàn)為術(shù)后新出現(xiàn)邊界不清的低密度區(qū)?；颊呖杀憩F(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)較術(shù)前無(wú)好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次惡化，或者術(shù)后出現(xiàn)兩側(cè)肢體活動(dòng)障礙及雙側(cè)病理征陽(yáng)性。本組14例表現(xiàn)為術(shù)后兩側(cè)肢體活動(dòng)障礙，復(fù)查CT與術(shù)前比較，血腫對(duì)側(cè)內(nèi)囊出現(xiàn)新的低密度區(qū)。有3例患者術(shù)后昏迷加深，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)腦干及丘腦部出現(xiàn)低密度區(qū)。其余為常規(guī)復(fù)查CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)梗死灶。因此我們認(rèn)為術(shù)后3d內(nèi)常規(guī)復(fù)查CT有助于早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腦梗死。

2.3 若兩種不同類型的卒中在同一患者身上出現(xiàn)，目前多主張中性治療［2］。腦出血微創(chuàng)術(shù)后是否發(fā)生再出血，關(guān)鍵取決于術(shù)中是否徹底妥善止血，而和術(shù)后應(yīng)用止血藥物并無(wú)直接關(guān)系［3－4］。為避免梗死的發(fā)生，我們建議術(shù)后止血?jiǎng)┎粦?yīng)長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用，以常規(guī)劑量，用藥時(shí)間不超過(guò)3d為宜。

2.4 若微創(chuàng)術(shù)首次清除血腫40%，高顱壓可得到一定程度的緩解。因此術(shù)后病人在應(yīng)用脫水劑的同時(shí)對(duì)液體輸入量不應(yīng)過(guò)分控制，要保證有足夠的血容量，液體輸入量應(yīng)與前1d尿量相等或根據(jù)實(shí)際出量補(bǔ)給，同時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素、人工冬眠等方法控制腦水腫，必要時(shí)也可用亞低溫療法減少大腦氧耗以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。

2.5 術(shù)后患者一旦繼發(fā)腦梗死，應(yīng)立即停用止血藥物，并可適當(dāng)給予如依達(dá)拉奉，長(zhǎng)春西酊等藥物治療，以清除自由基及解除腦血管痙攣，促進(jìn)梗死血管的再通。我們建議在腦出血的急性期，不做溶栓治療，以免引起再出血。

綜上所述，腦出血微創(chuàng)術(shù)后一旦出現(xiàn)腦梗死，則患者愈后較差，應(yīng)采取相應(yīng)措施積極預(yù)防及治療，降低其病死率，提高生存質(zhì)量。

1 王維治.神經(jīng)病學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:134.

2 楊期東，劉蒲生.混合性中風(fēng)［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，1993，10(3):155.

3 張劍寧，易聲禹，吳聲伶.高血壓腦出血.見(jiàn):涂通今.急癥神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:379.

4 韓仲巖.出血性腦血管病.見(jiàn):韓仲巖，叢志強(qiáng)，唐盛孟.神經(jīng)病治療學(xué)［M］.上海:上?？萍汲霭嫔?，1993:68.