安徽省池州市第二人民醫(yī)院骨科(池州 263001)董曉兵

為探討 Pilon骨折的手術(shù)治療方法、治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況,我院于 2007年 1月至 2010年 12月應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或三葉草鋼板結(jié)合克氏針治療Pilon骨折 30例,取得滿意療效,現(xiàn)分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 30例患者,其中男 23例,女7例,年齡 19～ 62歲、平均 41.3歲;按 Ruedi-Allgower骨折分型方法,Ⅱ型 13例、Ⅲ型 17例。左側(cè)14例,右側(cè) 16例。開放性骨折 12例,閉合性骨折 18例,合并腓骨骨折 23例。損傷原因:車禍傷 16例,高處墜落傷 13例,絆倒扭傷 l例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)時機及術(shù)前準(zhǔn)備[1]:開放性骨折 12例均予急診行清創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定。18例閉合性骨折患者入院后給予活血化瘀、抗炎補液等對癥治療,其中 9例軟組織損傷輕,在傷后 8 h內(nèi)行急診手術(shù),17例因局部腫脹嚴(yán)重,先行跟骨持續(xù)牽引,并同時給予活血化瘀、抗炎補液等對癥治療,待腫脹消退后于 7～ 14d內(nèi)完成手術(shù) ,平均 9.5d。

2.2 手術(shù)方法:連續(xù)硬膜外麻醉成功后,患者取仰臥位,于止血帶控制下手術(shù),如合并有腓骨骨折則首先處理腓骨骨折,取外后切口顯露腓骨骨折部位,用克氏針或 1/3管狀板復(fù)位和固定腓骨骨折,以恢復(fù)骨折的脛骨遠(yuǎn)端長度。再取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)切口,注意前后兩切口之間的距離應(yīng) ＜7cm,防止距離過近造成皮膚壞死。充分暴露骨折端與踝關(guān)節(jié)面,直視下將嵌壓的關(guān)節(jié)面撬起,恢復(fù)脛骨下端關(guān)節(jié)面的平整,恢復(fù)脛骨長度,使其解剖復(fù)位,并用克氏針臨時固定[2]。視關(guān)節(jié)面與骨干之間的缺損情況植入髂骨或人工骨,C型臂透視復(fù)位滿意后,將脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或三葉草鋼板置于脛骨前內(nèi)側(cè)固定,去除無固定作用的克氏針。術(shù)后石膏托外固定 4～ 6周,拆除石膏后,開始不負(fù)重功能練習(xí),6～ 8周后逐漸部分負(fù)重,12周以后根據(jù)骨折愈合情況,行負(fù)重功能鍛煉。

結(jié) 果

本組 30例均獲隨訪,共隨訪 10～ 30個月、平均18個月。骨折愈合 12～26周,平均 16周。踝關(guān)節(jié)功能用 Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)評分,其中優(yōu) 17例、良 7例,優(yōu)良率達(dá) 80%,可 4例、差 2例。皮膚或深部感染 3例,經(jīng)延期拆線、換藥及抗炎治療后愈合,無 1例發(fā)生內(nèi)固定物斷裂和骨折不愈合;2例病人發(fā)生踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

討 論

近年來 Polin骨折作為脛骨遠(yuǎn)端骨折累及踝關(guān)節(jié)的典型代表,具有并發(fā)癥多,病殘率高等特點,已受到廣大骨科醫(yī)生的重視。我們應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或三葉草鋼板結(jié)合克氏針治療 Pilon骨折 30例,取得滿意療效,其體會:①恰當(dāng)?shù)?Pilon骨折手術(shù)時機有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生,可最大程度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能。目前關(guān)于手術(shù)時機的選擇學(xué)者們存在部分分歧,Sirkin等認(rèn)為在傷后 7～ 10d軟組織腫脹消退后再施行手術(shù),而 Patterson等認(rèn)為傷后應(yīng)急診行腓骨固定,擇期行脛骨固定。本研究認(rèn)為具體情況應(yīng)具體對待,如果軟組織損傷不嚴(yán)重,肢體腫脹不明顯,可在傷后 8～ 10h內(nèi)行手術(shù)。否則,局部腫脹嚴(yán)重,宜先行跟骨持續(xù)牽引,并同時給予活血化瘀、抗炎補液等對癥治療,待腫脹消退后于 7～14d內(nèi)完成手術(shù)。②Pilon骨折治療的難點在于骨折復(fù)位困難,多合并軟組織損傷,骨折遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨,難以堅強固定[3]。治療的關(guān)鍵在于盡可能的恢復(fù)骨折處關(guān)節(jié)面的平整和脛骨的長度,但絕不應(yīng)忽視合并腓骨骨折的腓骨骨折固定,良好的腓骨骨折固定可恢復(fù)肢體長度、維持肢體對線,有助于脛骨關(guān)節(jié)面及脛骨長度的恢復(fù),另外,腓骨固定可增加脛骨、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性 ,防止外翻[4]。

脛骨的合理固定,根據(jù)骨折線不同 pilon骨折分為矢狀面骨折及冠狀面骨折兩種,骨折線主要在冠狀面的骨折,一般于脛骨前側(cè)行遠(yuǎn)端解剖鋼板固定。骨折線主要在矢狀面的 Pilon骨折,因固定鋼板需要置于脛骨的前內(nèi)側(cè),最好選用易塑形、薄且體積小的三葉草鋼板固定,其對表面軟組織產(chǎn)生的張力小,置于前內(nèi)側(cè)皮下較安全,且三葉草鋼板可以根據(jù)需要做多方向固定,易于固定比較小的骨折塊[5]。本組病例遵循同樣原則選擇內(nèi)固定鋼板,均取得較滿意的療效。本研究遵循同樣原則選擇脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或三葉草鋼板固定取得較滿意治療效果。

本研究術(shù)后 3例發(fā)生皮膚或深部感染,可能與手術(shù)時機選擇不當(dāng)、骨折清創(chuàng)不徹底、手術(shù)切口的位置和術(shù)中過度剝離軟組織等因素有關(guān)[6],術(shù)中需對相關(guān)方面予以重視、謹(jǐn)慎處理。另外本研究中 2例病人術(shù)后發(fā)生踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,可能與術(shù)后的功能鍛煉不及時不充分有關(guān),術(shù)后早期活動踝關(guān)節(jié)恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?不僅有助于骨折復(fù)位、使關(guān)節(jié)面更加平滑,同時減少了局部組織的肌化和粘連,可很好地預(yù)防術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。

總之,合理的選擇手術(shù)時機,巧妙的把握復(fù)位的關(guān)鍵,給予恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞郊凹皶r有效的術(shù)后功能鍛煉,Pilon骨折的手術(shù)可收到較滿意的治療效果,可較大程度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,降低并發(fā)癥的發(fā)生,可于臨床工作中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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