吳正蓉，陳玉梅，曹益瑞，王 攀，戚 龍

在X線指導下安裝心臟臨時起搏器，是心內科專業(yè)醫(yī)師必備的基本技能，由于ICU患者病情危重而不宜搬動，在合并嚴重心律失常的搶救需要起搏技術干預時，往往需要爭分奪秒，在床旁或就地實施經靜脈心內膜起搏具有重要意義，但在無影像設備支持時實施該技術，是否會導致高的失敗率或并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院ICU 2009年7月—2011年1月共收治患者748例，其中合并各種心律失常84例 (占總數的10.97%)，其中實施床旁緊急臨時心臟起搏治療31例，納入條件包括:(1)無論病因如何，竇性心動過緩者心室率≤45次/min，推注阿托品1mg后3min，心室率≤60次/min，且血流動力學不穩(wěn)定;(2)Ⅱ度2型、高度和Ⅲ度房室傳導阻滯伴心室率≤45次/min，且血流動力學不穩(wěn)定者;(3)頑固性持續(xù)性室性心動過速，心室率≥140次/min，藥物不能在20min內中止，電轉復律后20min內復發(fā)，且血流動力學不穩(wěn)定，需實施超速抑制者;(4)突發(fā)心室纖顫或心室撲動電擊除顫后不能復跳或嚴重心動過緩導致血流動力學不穩(wěn)定者。排除標準:(1)癌癥或原發(fā)病無法去除的各種疾病導致的全身衰竭患者;(2)家屬或患者拒絕緊急臨時心臟起搏器植入者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 查血常規(guī)、凝血功能、血氣分析、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質、心肌酶、肌鈣蛋白I、床旁心電圖、床旁超聲心動圖等，在緊急情況下，首先治療在病情許可時，根據病情變化選擇性監(jiān)測上述指標。

1.2.2 常規(guī)處理 (1)基礎病因的藥物治療方案盡可能保持不變，比如合并感染者使用抗生素;高血壓和冠心病、糖尿病患者正在應用的基礎治療藥物，包括用藥種類、劑量、次數;(2)低血壓者，給予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等力爭將收縮壓提升至90mmHg或以上;(3)嚴重竇性心動過緩者，首先推注阿托品，并觀察治療反應;(4)Ⅱ度2型或以上的房室傳導阻滯患者，靜脈滴注異丙基腎上腺素;(5)心室纖顫、心室撲動者，首先電擊除顫，成功后靜脈推注乙胺碘呋酮75mg，繼之以225mg靜脈滴注;(6)室性心動過速者，靜脈推注乙胺碘呋酮75mg后，若無效，實施電轉復律，繼之以225mg乙胺碘呋酮靜脈滴注，速度為1～6mg/min;(7)煩躁不安者酌情給予鎮(zhèn)靜劑;(8)對心肺復蘇患者全部實施人工輔助通氣治療;(9)其他對癥支持治療，如糾正水鹽電解質、酸堿異常、糾正低蛋白血癥、嚴重貧血者給予輸血治療、休克者給予液體復蘇等。

1.2.3 臨時心臟起搏器植入方法 經家屬簽字同意后于ICU做床旁操作，消毒鋪巾，局部麻醉，通過左鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置入6F鞘管，檢查漂浮電極氣囊無漏氣后，經鞘管送入5F電極導管，進入15cm后向氣囊內充氣1ml，并將其尾部正負電極與臨時起搏器正負極相連，初設起搏頻率高于自身心率10～20次/min或60次/min，起搏電壓4～8V，然后緩慢推送電極導管，同時記錄體表心電圖或心電監(jiān)護儀觀察心電波形。當出現心室起搏圖形或室性期前收縮后立即放氣，并推送電極3～5cm使其出現穩(wěn)定圖形。當出現起搏圖形則視Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯QRS波方向調整電極位置，方法是:QRS主波向下表明已近心尖部;如Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯QRS波主波向上，表明位于心室流出道，則回撤3～5cm，再前推，直至出現穩(wěn)定的起搏圖形，起搏閾值低于1V時，說明電極緊貼心內膜，不必檢測心內膜電圖，以節(jié)約時間。通過調試，一般將起搏電壓設置為2～6V，對于高鉀、嚴重酸中毒、心臟停搏患者，設置起博電壓10～12V;感知靈敏度1～2MV;一般設置起搏頻率60次/min，對于心動過緩、心功能不全患者，設置頻率50～60次，如果癥狀改善不明顯，視病情適當增加至70～80次/min，心臟停博患者，起博頻率設置為100次/min，如果是長QT間期致室性心律失常，調節(jié)起博頻率至100～140次/min。

2 結果

2.1 一般資料 包括高度房室傳導阻滯5例，嚴重竇性心動過緩14例，毒物所致長QT間期伴尖端扭轉性室性心動過速和室心室纖顫反復發(fā)作2例，頑固性室性心動過速3例，心室纖顫電擊除顫后出現心臟停搏實施心肺復蘇者7例。入住ICU的原因分別是因嚴重心臟疾患、常規(guī)治療無效需要人工輔助通氣支持的呼吸衰竭者，嚴重腦外傷、全身嚴重復合外傷、藥物中毒、嚴重過敏、多器官功能障礙等因素轉入ICU的患者。

2.2 治療與轉歸 所有患者均左鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺成功，其中，7例心肺復蘇需胸外心臟按壓者均行股靜脈穿刺置入電極，其余24例患者采取左鎖骨下通路，從進針到出現穩(wěn)定的心室起搏電圖時間為4～21min，平均 (9.74±8.26)min。4例器質性心臟病患者因室顫行電擊除顫后心臟停跳，實施緊急起搏后出現電機械分離，搶救無效死亡，1例重型顱腦損傷室顫電擊除顫后置入臨時起搏器后出現電機械分離死亡。另2例心臟停博起搏后成活的患者心臟停搏病因分別是腦外傷1例，過敏性休克1例，病情穩(wěn)定后X片證實起搏器位置準確。共有5例患者穿刺部位滲血，經壓迫止血有效，沒有出現感染、栓塞、氣胸、心肌穿孔、嚴重心律失常等并發(fā)癥。安置起搏器后，加用藥物治療，5例高度房室傳導阻滯者有1例恢復竇性心律，2例安置永久起搏器，2例放棄起搏治療，自動出院;14例嚴重竇性心動過患者心率恢復55次/min以上且血流動力學穩(wěn)定;室性心律失?；颊咚幬锞S持治療2例，另2例分別是烏頭堿中毒和冰毒中毒，治愈未再發(fā)心律失常。所有起搏患者中，1例在術后發(fā)現起搏器脫位，及時調整位置后，正常工作。

3 討論

自Furman［1］1958年報道經靜脈臨時心內膜起搏技術以來，其臨床適應證被不斷拓寬，包括緩慢性心律失常［2］、快速心律失常［3］以及其他傳導功能異常［4］和心臟驟停;一些特殊類型的心律失常如器質性心臟病、代謝紊亂、藥物或毒物導致的尖端扭轉性室速具有藥物不可替代的優(yōu)勢。

入住ICU的患者病情危急，具有多器官、多系統(tǒng)嚴重功能障礙，失血、失液性休克很常見，往往不宜搬動，在出現嚴重心律失常需要起搏支持治療時，床旁或現場實施起搏治療幾乎是惟一可行的選擇，經靜脈穿刺植入臨時心臟起搏電極實施右心室起搏療效可靠、簡單易行，且不影響心肺復蘇的實施，經床旁靜脈臨時心臟起搏技術在一些緊急情況下是一項救命的措施，比如，嚴重心動過緩或心臟驟停。盡管ACC/AHA在2005年出版的《心肺復蘇指南》中不推薦臨時心臟起搏技術用于心臟驟?；颊咧校谝韵虑闆r下采用緊急起搏技術可能是挽救生命的關鍵措施:(1)住院患者的心臟驟停是因為突然發(fā)生的傳導功能異常所致;(2)藥物導致的心臟停跳;(3)不可預測的心臟停跳，如外科手術、血管造影等;(4)迷走放射導致心臟驟停;(5)電擊除顫后的心臟停跳。因此，在ICU室發(fā)生的心臟驟停事件使用緊急心臟起搏技術更具有意義。在我科完成的7例因心臟驟停而植入臨時心臟起搏電極全部成功，但4例死亡患者全部是終末期心臟病患者，有起搏波但無心臟搏動，3例非原發(fā)性心臟病的心臟驟?；颊卟捎猛环椒ê笕看婊?，說明在心臟驟?；颊咧胁捎闷鸩夹g治療要注意適應證的選擇。

由于缺乏X線指引，完成該技術有一定的困難及較高的并發(fā)癥產生，在一定程度上限制了在ICU室的應用。目前，床旁臨時心臟起搏植入術的并發(fā)癥發(fā)生情況，還沒有明確的數據，其主要并發(fā)癥包括:靜脈置管失敗、氣胸、心律失常、誤傳動脈、電極移位、心臟穿孔、感染等。在英國，實施床旁緊急起搏的患者中，鎖骨下穿刺置管失敗高達17%，頸內靜脈置管失敗也有8%，氣胸18%，最讓人恐懼的是醫(yī)源性感染［5］。在一個系列觀察中發(fā)現，起搏電極原位放置超過48h，20%的病人的血中培養(yǎng)出微生物，即明確的敗血癥［6］。在我科完成的31例操作中未發(fā)生這些問題，可能與我科常規(guī)開展有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測，積累了較豐富的血管穿刺置管經驗有關，這也說明ICU醫(yī)生可能比其他科室更具有開展床旁心臟起搏技術的先天優(yōu)勢。

我科的經驗表明，應用漂浮起搏電極實施緊急床旁心臟起搏操作，具有操作時間短、脫位率低及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，無論經股靜脈或鎖骨下靜脈，均能在較短時間內完成操作，從穿刺到心臟起搏電圖的出現時間在5～10min，適合于急危重患者的搶救，兩種途徑的成功率及手術時間相近。

穿刺入路的選擇視術者的操作熟練程度而定，一般首先選擇左鎖骨下靜脈，以便減少對患者活動的影響和減少電極脫位的機會。但是，以下情況應該首選股靜脈入路:(1)對于需要胸外心臟按壓的患者，一般選擇股靜脈入路，以最大限度保留心肺復蘇操作的連續(xù)性，從而維持血液循環(huán)的完整性;(2)需要胸部手術的患者，可以避開手術附近區(qū)域及對手術的干擾;(3)鎖骨骨折移位。嚴重肺氣腫或氣胸不是鎖骨下靜脈穿刺的禁忌證，但應該由有豐富操作經驗的術者完成。

值得指出的是，經鎖骨下靜脈通路植入臨時起搏電極，容易誤入頸內靜脈招致起搏失敗，需要及時判斷和處理:在意識正常的患者，電擊進入頸內靜脈后會有同側頸部或耳后疼痛，對于意識障礙的患者，在起搏狀態(tài)下，電極誤入側的頸內靜脈區(qū)域的臨近肌肉隨脈沖放電而收縮，從而出現異常“搏動”，監(jiān)護儀或心電圖顯示有起搏信號，但無起搏心電波。一經發(fā)現，立即在起搏電極尾端的氣囊外接口注射空氣1ml使電極頭處氣囊充氣，緩緩退出血管鞘管至體外，輕輕回退電極至血管穿刺口由于氣囊的阻擋，電極尖端可以保留在血管內不至脫出，重新旋轉推進起搏電極，直至到達心室出現穩(wěn)定心室起搏電圖;當監(jiān)護儀或心電圖顯示房性異常搏動與起博頻率一致，且電極進入深度鎖骨下入路超過35cm，股靜脈入路超過45cm，考慮電極可能盤于心房，需要回退電極，重新旋轉推進，一般能進入心室。

總之，我科的經驗表明，在ICU室開展床旁緊急臨時心臟起搏技術，正確掌握適應證，植入漂浮起搏電極搶救嚴重心律失常及特殊情況下的心臟驟?；颊呔哂锌焖佟踩?、有效的優(yōu)勢，適合在所有醫(yī)院搶救室、監(jiān)護室等推廣使用。

1 Furman S，Robinson G.The use of an intracardiac pacemaker in the correction of total heart block［J］.Surg Forum，1958，9:245 －248.

2 Escher DJ，Furman S.Emergency treatment of cardiac arrhythmias:emphasis on use of electrical pacing［J］.JAMA，1970，214:2028－2034.

3 Waldo AL，MacLean WA，Karp RB，et al.Continuous rapid atrial pacing to control recurrent or sustained supraventricular tachycardias following open heart surgery［J］.Circulation，1976，54:245－250.

4 Hindman MC，Wagner GS，Jaro M，et al.The clinical significance of bundle branch block complicating acutemyocardial infarction，Ⅱ:indications for temporary and permanent pacemaker insertion ［J］.Circulation，1978，58:689 －699.

5 Rajappan K，Fox KF.Temporary cardiac pacing in district general hospitals－sustainable resource or training liability［J］.QJM，2003，96(11):783－785.

6 Aggarwal RK，Connelly DT，Ray SG，et al.Early complications of permanent pacemaker implantation:no difference between dual and single chamber systems［J］.Br Heart J，1995，73:571－575.