王 權，黃忻淵

(1.山西醫(yī)科大學，山西太原 030001;2.山西大學人文學院，山西太原 030006)

隨著新醫(yī)改的不斷深入，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)及新型農村合作醫(yī)療保險(簡稱新農合)的覆蓋面不斷擴大，保障水平大幅提高，參保人數(shù)越來越多。醫(yī)保病人占據(jù)醫(yī)院門診和住院病人的份額逐年增大。醫(yī)保機構成為醫(yī)療機構的主要付賬者，醫(yī)院的收入將主要來自醫(yī)保機構。隨著醫(yī)療保險制度的逐漸完善，醫(yī)療保險市場不斷擴大，各種醫(yī)保新政策相繼出臺，這些給醫(yī)保定點醫(yī)院帶來了新的挑戰(zhàn)，也給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來了新的問題，如何做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作是關系到醫(yī)院生存和發(fā)展的現(xiàn)實而深遠的問題，已成為當前醫(yī)院管理工作中最重要的課題之一。

1 醫(yī)院醫(yī)療保險管理面臨的新形勢、新環(huán)境

1.1 醫(yī)療保險制度覆蓋人群迅速擴大

到“十一五”末，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合制度逐漸完善，覆蓋人群從1億多人迅速擴大到12.5億人，增長了10倍，基本實現(xiàn)了人群全覆蓋。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)達2.25億人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)達1.9億人，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋率為84%;新農合參保人數(shù)達到8.3億人，參合率達95%。按照“十二五”規(guī)劃，到2011年底城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保總人數(shù)達到4.4億，參保率提高到90%以上，新農合參合率繼續(xù)保持在90%以上。

1.2 政府補助、保障水平大幅度提高

2011年政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合補助標準均由上一年每人每年120元提高到200元。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，新農合統(tǒng)籌范圍內住院費用支付比例達到70%左右。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策范圍內最高支付限額分別提高到當?shù)芈毠つ昶骄べY、城鎮(zhèn)居民可支配收入和全國農民年人均純收入的6倍以上，且均不低于5萬元，其中新農合補償比例比2005年翻一番。

1.3 “醫(yī)藥分開”逐漸推進

醫(yī)院一直“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式將退出歷史舞臺，醫(yī)藥分開、藥品實行零差率銷售逐步推開，公立醫(yī)院補償將由2+1模式(服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道)改為1+1模式(服務收費和財政補助兩個渠道)。

1.4 辦醫(yī)形式呈現(xiàn)多元化

新醫(yī)改指出:“堅持非營利性醫(yī)療機構為主體、營利性醫(yī)療機構為補充，公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展的辦醫(yī)原則?！泵駹I資本大量投入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，創(chuàng)辦非營利性醫(yī)院，與公立醫(yī)院享受同等待遇。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的挑戰(zhàn)和困難

總體分析醫(yī)院面臨的醫(yī)療保險新環(huán)境可以看出發(fā)展與困難共存，機遇與挑戰(zhàn)同在。首先，在全民醫(yī)保的形式下醫(yī)療保險醫(yī)療市場需求加大，存在巨大的發(fā)展空間。各醫(yī)院(包括民營醫(yī)院)為爭搶分割這塊“蛋糕”各顯才能，醫(yī)療保險市場競爭變得更加的激烈。同時，不同種類、不同統(tǒng)籌級別的醫(yī)療保險以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構監(jiān)管力度的加大等因素也都將給醫(yī)院醫(yī)保內部管理工作帶來了很大的壓力。

近年來，政府為了解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，對醫(yī)療保障事業(yè)的投入逐年增加，醫(yī)療保險制度基本實現(xiàn)全覆蓋。為了規(guī)范醫(yī)療保險行業(yè)，把好的政策落到實處，真正解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，確?；踞t(yī)療保險制度正常運行，國家相繼出臺了一系列法規(guī)和政策，加大了對醫(yī)療機構監(jiān)管的力度，使醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

首先，受競爭主體多元化及患者分流影響，醫(yī)療保險使醫(yī)療市場競爭更加激烈。隨著民營資本流入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，大批民營醫(yī)院相繼成立，且硬件設施、醫(yī)療質量、服務水平、管理層次都逐步提高，社會聲譽也明顯好轉，大量的民營醫(yī)院成了醫(yī)療保險的定點醫(yī)院。公立醫(yī)保定點醫(yī)院既面對醫(yī)療市場的激烈競爭，又面對新增加定點醫(yī)院和藥店分攤有限的醫(yī)?；鸬膲毫Γ?］。為了能吸引更多的參保人員就診，增加醫(yī)院的業(yè)務收入，各醫(yī)院都圍繞“內強素質，外樹形象”狠下功夫，提高自己的競爭力，以求在激烈競爭的醫(yī)療市場上獲得更多的市場份額。

其次，在全民醫(yī)保大環(huán)境下，到醫(yī)院就診治療的患者幾乎都是參?；颊?，面對政府出臺的各項法規(guī)政策、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)院的監(jiān)控力度加大、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構行政壟斷以及同一地區(qū)不同類別不同級別的醫(yī)保統(tǒng)籌，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作難度加大，主要體現(xiàn)在:

第一，由于城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保由人力與社會保障部門經(jīng)管，新農合由衛(wèi)生行政部門經(jīng)管，同一區(qū)域內統(tǒng)籌也存在不同級別，又出現(xiàn)了相應級別的經(jīng)辦機構。定點醫(yī)院在日常工作中要面對各類醫(yī)保中心、新農合中心的監(jiān)督檢查，給醫(yī)院貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策、與各個中心協(xié)調溝通等醫(yī)保管理工作帶來了很大困難。

第二，不同類別的醫(yī)保中心與定點醫(yī)院每年簽訂的協(xié)議內容和管理規(guī)定不盡相同。在擬定和簽訂協(xié)議書時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構明顯占有主動權。定點醫(yī)院要針對各個協(xié)議和管理規(guī)定逐條進行細化，消化吸收后落實到平時工作中，加大了醫(yī)院醫(yī)保管理的工作量。

第三，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)院監(jiān)督檢查常采用日常不定時抽查、定期督查、半年及年度綜合檢查，主要檢查定點醫(yī)院有無掛床、冒名頂替現(xiàn)象，有無分解住院、多收的違法違規(guī)行為。如果有違法違規(guī)行為，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)院要進行幾倍或者數(shù)十倍的處罰，這加大了醫(yī)院醫(yī)保管理的難度以及醫(yī)院管理的成本。

最后，醫(yī)療保險中心對醫(yī)院的結算方式主要是采用“總量控制，定額結算，適當補償”的預付制結算方式。這種方式對遏制醫(yī)療費用的過快增長起到明顯的作用，但由于醫(yī)療保險中心給予的定額標準較低，超過定額部分的費用由定點醫(yī)院承擔，這就要求醫(yī)院既要給參保人員治好病，還不能超出定額標準，既要符合醫(yī)療保險政策的要求，還要增加定點醫(yī)院收入，這就增加了醫(yī)院經(jīng)營管理難度，醫(yī)療糾紛也在一定程度上有所增加。

3 醫(yī)院醫(yī)保管理的對策和措施

面對醫(yī)療保險制度對醫(yī)院的沖擊和影響，醫(yī)院必須采取積極的對策和措施，挖掘內部潛力，深化內部改革，提升醫(yī)院管理工作，增強醫(yī)院的整體競爭力。

3.1 轉變觀念，樹立正確的競爭意識

一是教育全體醫(yī)務人員認清形勢，吃透政策，積極投入競爭當中，以優(yōu)質服務，精湛技術，優(yōu)良環(huán)境，合理的檢查、治療、收費作為競爭的主要手段，提高醫(yī)院的品牌價值，樹立良好的社會形象，提高醫(yī)院的核心競爭力。二是加強醫(yī)院重點?？频慕ㄔO，不斷開展新業(yè)務和新技術，提升醫(yī)院的知名度，立足于“人無我有，人有我?！钡睦砟?，從而進一步增強醫(yī)院綜合競爭能力［2］。三是積極拓展醫(yī)院對不同類別、不同級別醫(yī)保的定點覆蓋范圍，制定并宣傳相關優(yōu)惠政策，提高參保人員的補償水平，吸引更多參?；颊邅砭驮\。

3.2 健全組織、完善制度，配備專職人員

醫(yī)院成立醫(yī)保管理領導組并下設醫(yī)保管理辦公室是確保醫(yī)院醫(yī)保工作正常運行的基礎。醫(yī)院醫(yī)保管理人員作為醫(yī)保政策的執(zhí)行者應該是具有相關專業(yè)知識的高素質人才，同時在臨床科室設立兼職醫(yī)保聯(lián)絡員。醫(yī)院應該結合自身特點，建立和完善各種內部管理制度與考核評價制度，實行崗位目標責任制管理。

3.3 加強醫(yī)保各個環(huán)節(jié)的管理

由于醫(yī)院的醫(yī)保工作環(huán)節(jié)管理涉及到醫(yī)務、護理、財務、藥劑、信息等多個管理部門，所以，醫(yī)院應明確要求全院各相關部門都要重視醫(yī)保工作，從完善醫(yī)療質量管理體系、規(guī)范醫(yī)療行為入手。如:及時對“三個目錄”進行對應和維護，加大日常監(jiān)督、審核力度，避免多收或漏收費用，監(jiān)管醫(yī)務人員在使用目錄外藥品與診療項目時與患者是否簽訂協(xié)議等。

3.4 加強對醫(yī)務人員醫(yī)保政策培訓

對醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策培訓是做好醫(yī)院醫(yī)保管理工作的前提。通過制定培訓制度及學習計劃，定期組織職工參加醫(yī)保知識培訓班，把相關醫(yī)保政策匯編成冊，下發(fā)到每個科室醫(yī)務人員的手中，還可利用醫(yī)保宣傳欄、科室早會、院周會等方式進行培訓學習，讓醫(yī)務人員能準確掌握醫(yī)保政策，更好地執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定。

3.5 積極與醫(yī)保管理部門溝通、協(xié)調

定點醫(yī)院作為醫(yī)療保險服務的載體，需要加強與醫(yī)保經(jīng)辦機構的溝通與聯(lián)系，通過及時溝通，醫(yī)院迅速知曉醫(yī)保新的工作重點和動態(tài)，及時調整醫(yī)院的醫(yī)保管理措施，對有爭議的問題互相理解，協(xié)調解決，獲得醫(yī)保經(jīng)辦機構的支持，便于醫(yī)院順利實施醫(yī)保政策，維護雙方的利益。每個新年度簽訂協(xié)議后，針對新協(xié)議的內容進行解讀、培訓，根據(jù)醫(yī)院各科室的業(yè)務及醫(yī)療費用發(fā)生情況對各科室進行定額標準重新分配。按照醫(yī)保協(xié)議政策規(guī)定，積極落實協(xié)議的各項內容，減少醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)院的違規(guī)罰款。

3.6 建立醫(yī)保管理工作獎懲制度

醫(yī)院應在熟練掌握醫(yī)保法規(guī)政策的基礎上結合醫(yī)院的實際情況制定一系列配套規(guī)定與獎懲條例。通過建立獎懲制度可以規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，調動其工作積極性。醫(yī)院要在每月、每季、年終對相關科室各項指標執(zhí)行情況進行考核、獎懲。全年度中，科室和個人因違反醫(yī)保政策規(guī)定被拒付的醫(yī)藥費用，醫(yī)院要扣減當事人或相關科室的獎金。

總之，隨著醫(yī)療改革制度的不斷發(fā)展，醫(yī)保管理成為一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院經(jīng)營管理的各個方面。在不斷變化的醫(yī)療改革中做好醫(yī)保工作，需要全醫(yī)院職工的共同努力。面對新的挑戰(zhàn)和機會，作為醫(yī)保定點醫(yī)院，只有轉變經(jīng)營理念，深入學習研究，加強內部管理，強化制度建設，增強競爭實力，方能保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作高效率運轉，使醫(yī)院在新的醫(yī)療衛(wèi)生改革的環(huán)境下不斷發(fā)展。

［1］ 王永其，王建宏.對醫(yī)保定點醫(yī)院的幾點思考［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，6(180):345-346.

［2］ 邵兵捷，牟向梅.醫(yī)療保險制度下醫(yī)院生存與發(fā)展的思考［J］.實用醫(yī)技雜志，2006，13(23):4190-4192.