華英匯 鄭潔皎 陳世益 李云霞 陳秀恩 毛嶺

1 復旦大學運動醫(yī)學中心 復旦大學附屬華山醫(yī)院運動醫(yī)學科（上海 200040）2 復旦大學附屬華東醫(yī)院康復科

踝關節(jié)不穩(wěn)是最常見的運動損傷，約占所有運動損傷的10%～15%［1］。其主要表現(xiàn)為負重時“打軟腿”或?qū)⒁按蜍浲取薄ＥR床上踝關節(jié)不穩(wěn)分為兩種：（1）功能性不穩(wěn)定：指患者主觀不敢用力造成的“打軟腿”；（2）機械性不穩(wěn)定（mechanical ankle instability，MAI）：指患者由于踝關節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)薄弱，如距腓前韌帶撕裂等導致的“打軟腿”［2］。踝關節(jié)周圍肌群功能異常一直被認為是影響踝關節(jié)不穩(wěn)的重要因素之一。踝關節(jié)肌力訓練也是踝關節(jié)不穩(wěn)康復計劃中的常規(guī)組成部分。而目前對踝關節(jié)不穩(wěn)患者踝關節(jié)周圍肌群的研究多集中于功能性不穩(wěn)定［3］，對于MAI患者踝關節(jié)周圍肌群肌力的研究還較少。本研究通過測試MAI患者患側(cè)和健側(cè)踝關節(jié)屈、伸肌群等速肌力的變化，探討其在MAI發(fā)病機制和臨床康復中的意義。

1 對象和方法

1.1 研究對象

臨床診斷為MAI的患者20例，其中7例患側(cè)為左側(cè)，13例為右側(cè)；男11例，女9例；平均年齡 25.3歲（21～ 35歲），身高 166.4 ± 5.0 cm（158～176 cm），體重64.7 ± 4.8 kg（56.9～78.0 kg），病程28.6 ± 18.3個月（9～72個月）。

MAI診斷標準：（1）存在踝關節(jié)扭傷既往史；（2）存在踝關節(jié)不穩(wěn)癥狀；（3）體檢顯示前抽屜試驗陽性；（4）MRI和B超檢查顯示前距腓韌帶損傷［2］。在MAI患者中，為保證受試者病理表現(xiàn)相同，根據(jù)以下標準選擇受試者入組：（1）MRI和B超顯示跟腓韌帶完好；（2）MRI未顯示明顯骨軟骨損傷等關節(jié)內(nèi)病損；（3）排除高弓足、全身性關節(jié)松弛、后足內(nèi)翻等畸形；（4）對側(cè)踝關節(jié)無不穩(wěn)癥狀或扭傷既往史。

1.2 研究方法

測試MAI受試者雙側(cè)踝關節(jié)，對比患側(cè)和健側(cè)踝關節(jié)等速肌力。

測試前隨機決定先測試某一側(cè)踝關節(jié)。所有測試在Biodex 3等速測試儀（Biodex Medical Systems，Shirley，美國）上進行。5 min熱身運動后，受試者坐在等速測試儀上，以束帶固定腰部和胸部。固定下肢，受測足放置于踏板上并固定。以受試者

的主動活動度作為開始和結(jié)束的角度。采用Biodex系統(tǒng)自帶的Advantage軟件設定運動程序。先做5次向心和離心運動作為準備活動，之后按以下順序進行2組測試：第1組：60°/s，向心性踝關節(jié)屈伸運動×3次；第2組：120°/s，向心性踝關節(jié)屈伸運動×3次。兩組之間休息1 min，組內(nèi)每次測試之間休息15 s。

測試中記錄峰力矩、平均功率和總功，取平均值并計算以下相關指標：（1）相對峰力矩：單位體重的峰力矩，可較好地比較不同個體間力量的差異；（2）屈伸力矩比：屈肌與伸肌相對峰力矩的比值，表示關節(jié)平衡功能；（3）平均功率：單位時間內(nèi)肌肉所做的功，在一定程度上可反映肌肉快速發(fā)力能力；（4）總功：反映肌肉的總的做功能力。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)輸入計算機，采用SPSS13.0軟件分析，采用配對樣本t檢驗比較患側(cè)和健側(cè)測試結(jié)果。α水平設定為P < 0.05。

2 結(jié)果

表1顯示，在60°/s時，兩組之間伸肌群相對峰力矩、平均功率以及總功的差別均沒有統(tǒng)計學意義；屈肌群相對峰力矩、平均功率均沒有顯著性差異，屈伸力矩比沒有顯著性差異，但屈肌群總功有顯著性差異。在120°/s時，兩組之間伸肌群相對峰力矩、平均功率以及總功均沒有顯著性差異，但屈肌群相對峰力矩、平均功率以及總功均有顯著性差異，屈伸力矩比有顯著性差異。

3 討論

以往研究多認為踝關節(jié)外翻肌力下降是踝關節(jié)不穩(wěn)的重要影響因素，但這些研究主要依靠手動測試肌力和個人主觀評價［4，5］。隨著等速測試設備和技術的發(fā)展，有研究發(fā)現(xiàn)，踝關節(jié)不穩(wěn)患者外翻肌力并無下降表現(xiàn)，外翻肌力也非踝關節(jié)不穩(wěn)病理機制中的重要因素［6-8］。而踝關節(jié)周圍其它肌群，包括內(nèi)翻、背伸、跖屈等肌群肌力的變化可能在踝關節(jié)不穩(wěn)的病理機制中起一定作用［6，7］。

踝關節(jié)背伸肌力主要由脛骨前肌、拇長伸肌、趾長伸肌和第三腓骨肌產(chǎn)生，跖屈肌力主要由小腿三頭肌、趾長屈肌、拇長屈肌和脛骨后肌等肌肉產(chǎn)生。有研究顯示，踝關節(jié)跖屈和背伸與人的步態(tài)、平衡、跌倒關系密切［8］，McKnight的研究顯示，正常成人踝關節(jié)背伸峰力矩僅為跖屈峰力矩的31.43%［9］。王向東等研究也發(fā)現(xiàn)，正常青年背伸肌群峰力矩僅為跖屈肌群峰力矩的1/3左右，并認為這可能是踝關節(jié)容易扭傷的原因之一［10］。Fox等研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關節(jié)不穩(wěn)患者存在離心性跖屈力矩下降，但其內(nèi)翻、外翻和背伸力矩與正常人無顯著性差異［6］。而McKnight等發(fā)現(xiàn)，功能性不穩(wěn)患者屈、伸肌群力矩和正常人無顯著性差異［9］。但這些研究主要評價功能性踝關節(jié)不穩(wěn)，對MAI的研究少有。

表1 患者兩側(cè)踝關節(jié)等速肌力比較（n = 20）

本研究發(fā)現(xiàn)，MAI患者無論在60°/s還是120°/s時，患側(cè)踝關節(jié)伸肌群相對峰力矩、平均功率、總功與健側(cè)相比無顯著性差異，說明患側(cè)伸肌群無明顯肌力異常，伸肌群肌力可能并非引起MAI不穩(wěn)定癥狀的主要原因。60°/s時，患側(cè)踝關節(jié)屈肌群相對峰力矩、平均功率與健側(cè)相比無顯著性差異，總功有顯著性差異。120°/s時，相對峰力矩、平均功率、總功與健側(cè)相比均有顯著性差異。120°/s是快速運動，60°/s是慢速運動，隨著收縮速度增加，動員的快肌纖維百分比和數(shù)量亦增加。在慢速運動中，盡管總功下降，但其它指標無明顯變化。而快速運動中，患側(cè)屈肌力矩和肌肉做功量下降，同時屈伸肌平衡下降。這說明快速運動時踝關節(jié)屈肌群肌力表現(xiàn)異常。日常生活中，踝關節(jié)扭傷往往發(fā)生在關節(jié)需要立刻達到平衡的時刻，為對抗導致踝關節(jié)扭傷的作用力，防止扭傷，肌肉需在短時間內(nèi)快速募集運動單位以維持關節(jié)穩(wěn)定性，是典型的快速運動。這時跖屈肌群肌力下降可能導致踝關節(jié)周圍肌群肌力失衡，并影響關節(jié)穩(wěn)定性。

以往研究發(fā)現(xiàn)，功能性踝關節(jié)不穩(wěn)患者踝關節(jié)屈肌力矩也下降［6］。這可能由以下因素導致：（1）踝關節(jié)扭傷時導致周圍肌肉和韌帶同時損傷，進而使伸、屈肌肌力下降［11］；（2）踝關節(jié)扭傷后可以導致關節(jié)源性肌肉抑制［12］；（3）踝關節(jié)扭傷后傳入反饋機制受損，肌肉運動單位應激性減退［13］；（4）肌肉－筋膜界面損傷可影響肌肉活動功能［13］。由于MAI損傷往往較功能性不穩(wěn)更嚴重，如存在額外的韌帶損傷等，因此，MAI患者跖屈肌群肌力下降可能比功能性不穩(wěn)患者更嚴重。我們將在以后的研究中進一步明確這種可能。

但根據(jù)現(xiàn)有文獻和本研究結(jié)果，尚不能明確跖屈肌群肌力下降與踝關節(jié)穩(wěn)定性之間的關系。跖屈肌群肌力改變可能是踝關節(jié)不穩(wěn)的參與因素，也可能是踝關節(jié)不穩(wěn)的結(jié)果。針對MAI患者踝關節(jié)跖屈肌群肌力康復訓練的前瞻性臨床隨機對照研究將有助于明確跖屈肌群肌力下降在MAI中的作用。

4 總結(jié)

本研究顯示，與健側(cè)相比，MAI患者患側(cè)跖屈肌群在快速運動時肌力下降，這可能與其踝關節(jié)穩(wěn)定性有關。

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