馬立萍，邸志鵬，于文慧

（1.中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院 血液凈化中心，河北廊坊 065000；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血液凈化中心，天津 300211）

維持性血液透析患者C反應(yīng)蛋白與骨代謝紊亂的相關(guān)性

馬立萍1，邸志鵬1，于文慧2

（1.中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院 血液凈化中心，河北廊坊 065000；2.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 血液凈化中心，天津 300211）

目的：探討維持性血液透析患者骨代謝紊亂和微炎癥反應(yīng)之間的關(guān)系。方法：檢測(cè)血液透析患者血漿C反應(yīng)蛋白、鈣、磷和甲狀旁腺激素及其他臨床生化資料，并計(jì)算鈣磷乘積，所得數(shù)據(jù)與美國(guó)腎臟病基金會(huì)維持性透析患者骨代謝和骨病控制指南比較，分析各檢測(cè)指標(biāo)間的相關(guān)性。結(jié)果：在鈣、磷、鈣磷乘積和甲狀旁腺激素4項(xiàng)指標(biāo)中，均符合指南者共21例（14.6%），與未符合指南組比較，其hs-CRP水平顯著降低（P＜0.05），高血壓患者比例亦顯著降低（P＜0.05）。所有患者的C反應(yīng)蛋白與鈣、磷、鈣磷乘積、年齡均顯著正相關(guān)（r=0.134、0.132、0.125、0.317，均P＜0.05），C反應(yīng)蛋白與甲狀旁腺激素之間的相關(guān)性不顯著。多元線性回歸分析顯示，鈣、磷、鈣磷乘積是C反應(yīng)蛋白的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（β=0.189、0.113、0.048，均P＜0.01）。結(jié)論：骨代謝控制良好的維持性血液透析患者微炎癥水平較低，并且微炎癥狀態(tài)與骨代謝各指標(biāo)之間顯著正相關(guān)。

血液透析；微炎癥狀態(tài)；腎性骨??；鈣磷代謝；C反應(yīng)蛋白

Author’s addressCenter of Blood Purification，The Centre Hospital of China National Petroleum Corporation，langfang 065000，China

全球慢性腎臟病患者逐年增加，多種原發(fā)和繼發(fā)的原因可以導(dǎo)致腎功能損害并進(jìn)行性惡化，最終發(fā)展為終末期腎臟病 （end stage renal disease，ESRD）。ESRD患者體內(nèi)普遍存在微炎癥反應(yīng)[1]，同時(shí)ESRD患者體內(nèi)存在著鈣磷代謝紊亂，并引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可能導(dǎo)致廣泛的骨外鈣化，影響患者的生存率[2]。有關(guān)炎癥反應(yīng)和骨代謝紊亂之間的關(guān)系國(guó)內(nèi)研究尚少，我們調(diào)查了維持性血液透析患者骨代謝現(xiàn)狀，同時(shí)分析了炎癥反應(yīng)標(biāo)志物高敏C反應(yīng)蛋白 （high sensitivity C reactive protein，hs-CRP） 和鈣（calcium，Ca）、磷（phosphorus，P）、 鈣磷乘積 （calcium phosphorus product，Ca×P） 及 全 段 甲 狀 旁 腺 激 素 （intact parathyroid hormone，iPTH）之間的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析患者144例，血液透析時(shí)間＞6個(gè)月，每周透析2～3次，每次4h，使用碳酸氫鹽透析液。排除標(biāo)準(zhǔn)：＜18歲或＞70歲，臨床有明顯感染、肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫病的患者。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎67例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病31例，多囊腎7例，慢性腎盂腎炎9例，痛風(fēng)腎3例，狼瘡性腎炎2例，慢性間質(zhì)性腎炎2例，原因不明3例。

1.2 臨床資料

血液透析前空腹抽取靜脈血，檢測(cè)血紅蛋白（HGB）、Ca、P、iPTH、白蛋白（Alb）和 hs-CRP 水平，血清iPTH的測(cè)定應(yīng)用放射免疫法，其余指標(biāo)的測(cè)定均采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀，并收集患者性別、年齡、透析持續(xù)時(shí)間、血壓等臨床資料，血清Ca濃度用血清Alb校正：矯正Ca=血清總 Ca+0.02×（40-血清 Alb）。 Ca、P、Ca×P 和 iPTH與美國(guó)腎臟病基金會(huì)維持性透析患者骨代謝和骨病控制指南（以下簡(jiǎn)稱“指南”）比較，指南建議：慢性腎臟病 5 期（CKD5）血清 Ca：2.10～2.37mmol/L；P：1.13 ～1.78mmol/L；Ca ×P：55mg2/dl2；iPTH：150 ～300pg/ml[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。以所有研究對(duì)象為整體， 以 Ca、P、Ca×P、iPTH 水平作為自變量，hs-CRP水平作為因變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 血清生化指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況分析

表1 4項(xiàng)指標(biāo)符合指南組與未符合指南組的臨床資料比較

本組144例血液透析患者血清Ca、Ca×P的平均值（Ca：2.33±0.33mmol/L； Ca×P：53.97±16.63 mg2/dl2）在指南建議范圍內(nèi)，P和iPTH的平均值（P：2.19 ±0.49mmol/L；iPTH：399.5 ±425.9pg/ml）較指南建議高。

27例（18.8%）Ca濃度低于指南建議范圍，79例 （54.8%）Ca濃度在指南建議范圍內(nèi)；59例（41.0%）存在高磷血癥，64例（44.4%）達(dá)到治療目標(biāo)；69例 （47.9%）Ca×P滿足指南建議范圍；58例（40.3%）iPTH高于指南建議范圍，30例 （20.8%）iPTH達(dá)到指南建議。表1示，4項(xiàng)指標(biāo)均符合指南者共21例，與未符合指南組比較，其hs-CRP水平顯著降低（P＜0.05），高血壓比例亦顯著降低（P＜0.05）。

2.2 hs-CRP 與 Ca、P、Ca×P、iPTH 的相關(guān)性

全部病例的 hs-CRP與其 Ca、P、Ca×P和年齡均呈正相關(guān)關(guān)系 （r=0.134，0.132，0.125，0.317，均P＜0.05），與透析持續(xù)時(shí)間及iPTH相關(guān)性不明顯（均 P＞0.05）。

以 Ca、P、Ca×P和 iPTH 水平作為自變量 X，hs-CRP水平作為因變量Y，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：Ca、P、Ca×P 是 hs-CRP 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（β=0.189，0.113，0.048，均 P＜0.01）。

3 討論

骨代謝紊亂是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥之一，患者出現(xiàn)維生素D缺乏和甲狀旁腺功能亢進(jìn)，Ca、P、iPTH是評(píng)價(jià)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的基本指標(biāo)[4]。 本研究發(fā)現(xiàn)在 Ca、P、Ca×P和 iPTH 方面14.6%的患者達(dá)到了指南建議，Ca、Ca×P的平均值在指南建議范圍內(nèi)，P、iPTH的平均值略高于指南建議，大約一半的患者Ca和P達(dá)到了指南建議，只有不到1/3的患者iPTH達(dá)到了指南建議，這一研究結(jié)果和透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究 （DOPPS）[5]近似，鈣磷代謝的異常可導(dǎo)致心血管鈣化的發(fā)生，并影響患者的預(yù)后，有研究發(fā)現(xiàn) Ca、P、Ca×P、iPTH與透析患者的死亡率相關(guān)[6]，但是究其原因至今仍不清楚。

透析患者普遍存在著微炎癥狀態(tài)[1],微炎癥狀態(tài)不同于微生物感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），患者不表現(xiàn)明顯臨床感染癥狀，但是實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)患者持續(xù)存在輕微炎癥反應(yīng)，主要表現(xiàn)為血液循環(huán)中炎性細(xì)胞因子、炎性蛋白升高，且持續(xù)、隱匿，目前認(rèn)為這種微炎癥狀態(tài)是患者體內(nèi)單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)持續(xù)活化的結(jié)果[7]。腎功能衰竭本身、腎臟替代治療和感染等多種因素均促進(jìn)或加重了微炎癥狀態(tài)的發(fā)生和發(fā)展。

骨代謝紊亂[2，6，8]和微炎癥狀態(tài)[9，10]均與透析患者心血管疾病關(guān)系密切，但是關(guān)于二者之間相互關(guān)系的研究尚少，國(guó)內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)低鈣透析可以改善維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)，并推測(cè)可能與改善鈣磷代謝紊亂有關(guān)[11]，本研究得到了相近的結(jié)果，即Ca、P、Ca×P和iPTH達(dá)到指南建議的患者h(yuǎn)s-CRP水平顯著降低，在血液透析患者中hs-CRP與Ca、P、Ca×P呈正相關(guān)關(guān)系。多元線性回歸分析顯示Ca、P、Ca×P是hs-CRP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Ca×P升高長(zhǎng)期以來一直被認(rèn)為是骨外鈣化的危險(xiǎn)因素，Ca×P每增加10mg2/dl2，透析患者死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度增加11%[12]。有研究[13]顯示，通過降低透析患者Ca×P后其炎癥反應(yīng)水平降低。我們推測(cè)，血清Ca、P、Ca×P和 iPTH 達(dá)到指南建議的患者，體內(nèi)鈣質(zhì)沉積較少，周圍組織、血管的鈣化降低，從而減弱了微炎癥反應(yīng)。因此可應(yīng)用低鈣透析液、活性維生素D3和磷結(jié)合劑等改善血液透析患者的鈣磷代謝紊亂，進(jìn)而抑制微炎癥反應(yīng)。

然而另一方面，微炎癥狀態(tài)也可能影響著鈣磷代謝，胎球蛋白A是一個(gè)鈣化抑制因子，廣泛存在于細(xì)胞外液中，可影響透析患者Ca、P、Ca×P的水平。慢性腎衰竭患者體內(nèi)普遍存在的微炎癥狀態(tài)可以抑制肝臟胎球蛋白A的合成[14，15]，而本研究發(fā)現(xiàn) hs-CRP與 Ca、P、Ca×P呈正相關(guān)關(guān)系，可以推測(cè)增強(qiáng)的微炎癥反應(yīng)通過抑制胎球蛋白A合成，進(jìn)而影響鈣磷代謝。

血液透析患者中高血壓十分常見，本研究中非達(dá)標(biāo)組高血壓發(fā)生率明顯高于達(dá)標(biāo)組，其原因可能為繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和血鈣水平是高血壓的危險(xiǎn)因素[16]，說明血液透析患者良好控制的鈣磷代謝有助于降低高血壓的發(fā)生；另外，hs-CRP可刺激動(dòng)脈粥樣硬（AS）的發(fā)生[17]，AS形成后促進(jìn)了高血壓的發(fā)生。

全部病例中hs-CRP與年齡呈正相關(guān)，說明隨著年齡的增加炎癥反應(yīng)加重，與Wang[18]等的研究結(jié)果一致。臨床實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)iPTH水平可以預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[6，19]，本研究沒有發(fā)現(xiàn)hs-CRP與iPTH之間存在相關(guān)性，可能提示甲狀旁腺功能亢進(jìn)與透析患者微炎癥狀態(tài)無關(guān)。

本研究是一個(gè)單中心的臨床研究，以后應(yīng)進(jìn)行多中心、大樣本調(diào)查，以增強(qiáng)說服力。本研究從臨床數(shù)據(jù)推測(cè)慢性腎臟病患者骨代謝紊亂和微炎癥狀態(tài)之間的關(guān)系，尚需細(xì)胞分子水平的研究進(jìn)一步探討其相互關(guān)系及作用機(jī)制。

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Association between C reactive protein and the dysregulation of bone and mineral metabolism inhemodialysis patients

MA Li-ping，DI Zhi-peng，YU Wen-hui，et al//Journal of China-Japan Friendship Hospital，2011 Oct，25（5）：279－281

Objective：To study the relationship between the disorder of bone metabolism and microinflammation in hemodialysis patients.Methods：Clinical biochemistry information of hemodialysis patients was collected，including plasma high sensitivity C reactive protein（hs-CRP），calcium（Ca），phosphorus（P）and intact parathyroid hormone（iPTH）and other biochemical data，and calculate the calcium phosphate product（Ca×P）.The data was compared with the recommended range in the guidelines for bone metabolism and disease in chronic kidney disease （K/DOQI）and the relationship between the data were analyzed.Results：In Ca，P，Ca×P and iPTH，a total of 21（14.6%）patients met the recommended range in the K/DOQI guidelines and they had a significantly lower level of hs-CRP （P ＜0.05）.The hs－CRP level was directly related to Ca，P，Ca ×P and age （r=0.134，0.132，0.125，0.317，all P＜0.05）.There was no correlation between hsCRP and iPTH.Multivariate regression analysis revealed that the independent associations of hs-CRP were with underlying Ca，P and Ca×P levels（β=0.189，0.113，0.048，all P＜0.01）.Conclusion：The hemodialysis patients whose bone metabolism are better controlled have a lower level of microinflammatory.There is an association between the dysregulation of bone and mineral metabolism and chronic inflammation in hemodialysis patients.

hemodialysis；microinflammatory；renal bone disease；calcium and phosphorus metabolism；C reactive protein

R459.5

A

1001-0025（2011）05-0279-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2011.05.007

馬立萍（1963-），女，副主任醫(yī)師。

2011-06-08 第2次

2011-09-08