孫建偉,許汴利,陳豪敏

狂犬病是人類(lèi)迄今為止病死率最高的疾病,人群暴露后規(guī)范的預(yù)防處置對(duì)降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)尤為重要[1]。若能在暴露發(fā)生后第一時(shí)間較為準(zhǔn)確地判定暴露者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),對(duì)指導(dǎo)相關(guān)暴露后處置具有重要指導(dǎo)意義。本研究根據(jù)狂犬病病例潛伏期長(zhǎng)短的等級(jí)資料,將病例暴露后劃分為高、中、低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)三類(lèi)人群,試用判別分析的方法對(duì)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及病例暴露后接種疫苗與否進(jìn)行了探索。

1 材料與方法

1.1 資料 對(duì)河南省2004-2009年狂犬病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,對(duì)其中468例符合研究目的的個(gè)案進(jìn)行分析。調(diào)查表采用全國(guó)狂犬病監(jiān)測(cè)方案病例個(gè)案調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容主要包括潛伏期、性別、年齡、職業(yè)、暴露方式、暴露程度、暴露部位等 18個(gè)項(xiàng)目,見(jiàn)表1。

1.2 研究方法 用 EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù),用SPSS15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行判別分析。根據(jù)病例潛伏期,將468例劃分為高(≤38d)、中(39-120d)、低(≥121d)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)三類(lèi)人群,以性別、年齡(等級(jí)資料)、職業(yè)、暴露方式、暴露程度、出血與否、暴露部位、肇事動(dòng)物管理、肇事動(dòng)物狀態(tài)、動(dòng)物傷人原因10個(gè)暴露后即可獲得的因素為自變量,采用逐步法進(jìn)行判別分析。將暴露后是否接種疫苗(Y)(0,1)作為因變量,以性別、年齡(等級(jí))、職業(yè)、暴露方式、暴露程度、出血與否、暴露部位、傷口處理與否、傷口是否擠壓排血、是否沖洗、是否消毒、肇事動(dòng)物管理、肇事動(dòng)物狀態(tài)、動(dòng)物傷人原因等14個(gè)因素作為自變量,采用逐步法進(jìn)行判別分析。

2 結(jié) 果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的判別分析 結(jié)果顯示,暴露部位、出血與否、肇事動(dòng)物狀態(tài)3個(gè)變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)入判別方程。結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 主要研究因素及賦值方法

表2 暴露后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)影響因素判別分析結(jié)果

2.1.1 非標(biāo)準(zhǔn)化判別函數(shù) 根據(jù)以上有統(tǒng)計(jì)意義的暴露部位、出血與否、肇事動(dòng)物狀態(tài)3個(gè)變量得到非標(biāo)準(zhǔn)化判別函數(shù)系數(shù),結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 非標(biāo)準(zhǔn)化判別函數(shù)系數(shù)

非標(biāo)準(zhǔn)化判別函數(shù)如下:

將暴露者各指標(biāo)分別代入以上2個(gè)判別函數(shù),可分別求出2個(gè)判別函數(shù)值。以F1為橫坐標(biāo)、F2為縱坐標(biāo),SPSS15.0同時(shí)給出了相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)判別分類(lèi)圖。見(jiàn)圖1。

圖1 狂犬病例暴露后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)判別分類(lèi)圖

2.1.2 Fisher線形判別函數(shù) 根據(jù)以上有統(tǒng)計(jì)意義的3個(gè)變量得到Fisher線形判別函數(shù)系數(shù),結(jié)果見(jiàn)表4。

Fisher判別函數(shù)如下:

將暴露者各指標(biāo)依次代入以上3個(gè)判別函數(shù),可分別求出判別函數(shù)值,哪個(gè)值最大,暴露者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)就屬于哪一類(lèi)。SPSS15.0在結(jié)果中同時(shí)列出了398例病例觀察值判別回代結(jié)果,即將病例觀察值代入判別函數(shù),形成判別分類(lèi),并與原分類(lèi)對(duì)照而得到的判別符合率。高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)判別正確率為51.0%,中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)判別正確率為34.2%,低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)判別正確率為67.7%。見(jiàn)表5。

表4 Fishers線形判別函數(shù)的系數(shù)

表5 暴露后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)判別符合率

2.2 疫苗接種的判別分析 結(jié)果顯示,年齡、暴露程度、出血與否、暴露部位、處理情況、消毒與否、動(dòng)物管理7個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且在對(duì)疫苗接種影響程度上,傷口消毒與否＞肇事動(dòng)物管理＞暴露部位＞暴露程度＞年齡(等級(jí))＞傷口處理情況＞出血與否。結(jié)果見(jiàn)表6。

表6 病例暴露后是否接種疫苗影響因素判別分析結(jié)果

根據(jù)以上有統(tǒng)計(jì)意義的7個(gè)變量得到Fisher線形判別函數(shù)系數(shù),結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 Fishers線形判別函數(shù)的系數(shù)

Fisher判別函數(shù)如下:

將暴露者各指標(biāo)分別代入以上2個(gè)判別函數(shù),可求出2個(gè)判別函數(shù)值,哪個(gè)值最大,暴露者接種疫苗情況就屬于哪一類(lèi)。SPSS15.0在結(jié)果中同時(shí)給出了429例病例觀察值判別回代結(jié)果,即將病例觀察值代入判別函數(shù),形成判別分類(lèi),并與原分類(lèi)對(duì)照而得到的判別符合率。未接種疫苗者判別正確率為85.1%,接種疫苗者判別正確率為74.5%。結(jié)果見(jiàn)表8。

表8 暴露后疫苗接種判別符合率

3 討 論

判別分析又稱(chēng)“分辨法”,是在分類(lèi)確定的條件下,根據(jù)某一研究對(duì)象的各種特征值判別其類(lèi)型歸屬問(wèn)題的一種多變量統(tǒng)計(jì)分析方法。其基本原理是按照一定的判別準(zhǔn)則,建立一個(gè)或多個(gè)判別函數(shù),用研究對(duì)象的大量資料確定判別函數(shù)中的待定系數(shù),并計(jì)算判別指標(biāo)。據(jù)此即可確定某一樣本屬于何類(lèi)[2]。本研究試用判別分析對(duì)病例暴露后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判定,總體看,判別正確率并不太理想,但仍有借鑒與參考意義,同時(shí)也說(shuō)明根據(jù)暴露后相關(guān)處置進(jìn)行前的早期相關(guān)信息對(duì)暴露者較為準(zhǔn)確地進(jìn)行發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)判定難度較大。這里可能與暴露后早期調(diào)查數(shù)據(jù)中可用相關(guān)信息不足有關(guān),但暴露后風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)判定應(yīng)該盡早實(shí)施和實(shí)現(xiàn),若采用或過(guò)多采用后續(xù)相關(guān)信息進(jìn)行判定,即便能得出較高符合率,也失去了應(yīng)用價(jià)值。本研究中得出了“暴露部位”、“出血與否”、“肇事動(dòng)物狀態(tài)”3個(gè)對(duì)病例暴露后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有影響的變量,與有關(guān)狂犬病潛伏期影響因素研究的結(jié)果基本相同[3-4],這對(duì)狂犬病潛伏期影響因素研究提出了新的研究途徑與方法,同時(shí)對(duì)指導(dǎo)暴露后預(yù)防處置具有一定的指導(dǎo)意義。對(duì)一般人群暴露后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估和判定應(yīng)是很有意義且較為實(shí)用的研究,相關(guān)因素除了本研究中的因素外,還可以擴(kuò)展到城鄉(xiāng)、當(dāng)?shù)亟谝咔椤⒄厥聞?dòng)物種類(lèi)等等[5],關(guān)鍵是篩選出有意義的若干變量,并確定其影響程度,即變量的權(quán)重。還有一種判定方法,就是WHO所倡導(dǎo)的對(duì)肇事犬或貓的“十日觀察法”[5]。該方法依據(jù)之一是泰國(guó)方面有關(guān)研究[6],認(rèn)為犬只感染狂犬病毒后在發(fā)病前3d才會(huì)通過(guò)唾液排毒而進(jìn)入傳染期,病程最長(zhǎng)7d左右,病死率 100%,所以對(duì)肇事犬留驗(yàn)和觀察10d,若犬只仍然存活,就可以判定暴露者為零感染風(fēng)險(xiǎn)。至今WHO尚未公布有違于“十日觀察法”的例外情況發(fā)生。所以,有必要對(duì)此方法進(jìn)行深入觀察和探討,若能加以明確、提倡和推行,則對(duì)于解除數(shù)量龐大的暴露人群心理負(fù)擔(dān)實(shí)為有益,對(duì)減少暴露后處置程序及費(fèi)用、降低暴露者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)實(shí)為有益。本研究還試用判別分析對(duì)狂犬病例暴露后是否接種疫苗進(jìn)行探討,總體看,判別正確率較為理想,說(shuō)明根據(jù)相關(guān)信息對(duì)暴露者暴露后是否接種疫苗可以做出較為準(zhǔn)確的判別。究其原因,一是判別分類(lèi)少,二是可用自變量豐富。這提示我們,在相關(guān)研究中,判別分析可與二分或多分類(lèi)變量Logistic回歸相結(jié)合,互為印證或補(bǔ)充,可以更好地解決或解釋實(shí)際問(wèn)題。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范[M].北京:衛(wèi)生部,2009:12.

[2]孫振球.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:256-268.

[3]譚明杰,謝藝紅,莫兆軍,等.狂犬病潛伏期及影響暴露后狂犬疫苗接種的多因素分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2005,26(10):829-830.

[4]劉福強(qiáng),郭綬衡,高立冬.1059例狂犬病個(gè)案分析及潛伏期影響因素研究[J].中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志,2008,10(4):263-268.

[5]WHO.WHO expert consu ltation on rabies first report[R].Geneva,Sw itzerland,2004:45-46.

[6]Tepsumethanon V,Lum lertdacha B,M itm oonpitak C,et al.Su rvival of naturally infected rabid dogs and cats[J].Clinical Infectious Diseases,2004,39(2):278-280.