羅明興，漆 波，范遠華，陳 斌，王開祿，李翠英

(1.九〇三醫(yī)院;2.綿陽中心醫(yī)院;3.綿陽第三人民醫(yī)院;4.長鋼總醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

對于下呼吸道感染性疾病病源學(xué)診斷，臨床獲取標(biāo)本的主要方法是常規(guī)取痰和經(jīng)纖支鏡采樣。目前很多研究結(jié)果顯示經(jīng)纖支鏡無污染標(biāo)本刷、支氣管灌洗獲取痰標(biāo)本具有敏感性高、特異性強的優(yōu)勢，主要是針對危重患者所做的報道。針對所有下呼吸道感染，經(jīng)纖支鏡獲取標(biāo)本的細菌培養(yǎng)陽性率是否高于常規(guī)獲取標(biāo)本的細菌培養(yǎng)陽性率，尚無文獻報道。為了比較經(jīng)纖支鏡無污染獲取痰標(biāo)本與常規(guī)痰標(biāo)本細菌培養(yǎng)結(jié)果，評價經(jīng)纖支鏡獲取痰標(biāo)本這種有創(chuàng)方法對下呼吸道感染病原學(xué)檢查診斷的臨床價值，我們于2009年3月-2011年3月在綿陽市四家醫(yī)院(三級醫(yī)院兩所，二級甲等醫(yī)院兩所)進行了多中心、前瞻性、隨機對照臨床試驗。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料:我們對2009年3月-2011年3月四家醫(yī)院共225例肺部感染住院患者進行纖支鏡取痰法與常規(guī)取痰法兩種方法采集痰標(biāo)本做痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗。其中男146例，年齡55-83歲;女79例，年齡30-81歲。入院診斷:細菌性肺炎64例，支氣管哮喘36例，COPD71例，肺膿腫6例，支氣管擴張13例，院內(nèi)感染16例，間質(zhì)性肺炎19例，采集標(biāo)本前未使用抗生素或使用抗生素時間＜24小時。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［1］;慢性阻塞性肺病診治指南［2］;支氣管哮喘防治指南［3］;最新醫(yī)院呼吸科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療必備手冊［4］。

1.2 研究方法

用OLmpsBF1T60纖支鏡進行支氣管灌洗，收集灌洗液進行痰培養(yǎng)和常規(guī)取痰標(biāo)本進行痰培養(yǎng)。灌洗液的收集與常規(guī)痰標(biāo)本收集在使用抗生素前或使用抗生素時間＜24小時，院內(nèi)感染患者在更換抗生素之前，收集至一次性無污染標(biāo)本采集器內(nèi)，2小時內(nèi)送臨床微生物檢驗室做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

1.2.1 經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗采集痰標(biāo)本組

1.2.1.1 病例的納入標(biāo)準(zhǔn):①同意進行纖維支氣管鏡灌洗獲取痰液標(biāo)本，并簽署知情同意書;②支氣管鏡操作沒有禁忌癥。

1.2.1.2 病例的排除標(biāo)準(zhǔn):①排除有纖維支氣管鏡操作禁忌;②取標(biāo)本前已使用抗生素并超過24小時;③院內(nèi)感染患者取標(biāo)本前已更換抗生素。

1.2.1.3 操作步驟:纖維支氣管鏡消毒，用2%利多卡因噴霧對患者鼻腔及咽喉部作局部麻醉。檢查時患者取仰臥位，經(jīng)鼻或口腔插入。連接DRE可控式吸痰管(一次性)，按照無菌操作原則將纖支鏡插入氣管及支氣管，經(jīng)聲門前無抽吸，達右肺中葉、左肺舌葉或病變?nèi)~段(根據(jù)影像學(xué)檢查或鏡下顯示的有水腫、充血、炎性分泌物較多的部位)，盡量將纖支鏡嵌入支氣管腔內(nèi)，經(jīng)纖支鏡分兩次共注入40-60ml無菌生理鹽水，逐次吸引回收(負(fù)壓為100-200cmH2O)至DRE可控式吸痰管標(biāo)本采集瓶內(nèi)，2小時內(nèi)送臨床微生物檢驗室做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。對病情嚴(yán)重，不宜搬動者則于床旁采樣，同時作心電監(jiān)護和血氧飽和度監(jiān)測。所有患者均能耐受BAL采樣，采樣過程中和采樣后均無嚴(yán)重并發(fā)癥。3例患者出現(xiàn)短時間血氧飽和度下降10-20%，增加吸氧流量恢復(fù)。無一例患者因低氧血癥等并發(fā)癥而影響采樣。

1.2.2 常規(guī)采集痰標(biāo)本組:按照無菌操作原則，采集漱口后痰標(biāo)本，2小時內(nèi)送臨床微生物檢驗室作痰標(biāo)本合格鑒定，對合格標(biāo)本做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，對12例不合格標(biāo)本重新送檢，合格后做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。

1.2.3 細菌培養(yǎng)方法:均采用平板法。

1.2.4 標(biāo)本實驗室處理:取洗滌液及其100倍的稀釋液0.1ml作普通細菌培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)，洗滌液直接涂片行革蘭染色、經(jīng)典哥氏銀及抗酸染色分別尋找細菌、卡氏肺孢菌及抗酸桿菌。

1.2.5 細菌培養(yǎng)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn):BAL菌落計數(shù)≥105ml為致病菌;≤104為污染菌。常規(guī)痰標(biāo)本菌落計數(shù)≥107為致病菌;≤107為污染菌;兩次培養(yǎng)在105-106，納入致病菌［5］。

2 結(jié)果

225例下呼吸道感染患者中105例納入經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗采集痰標(biāo)本組，120例納入常規(guī)經(jīng)口痰標(biāo)本采集組，兩組的病種分布比較無統(tǒng)計學(xué)差異，x2=4.0643，p＞0.05，見表1。經(jīng)纖維支氣管鏡痰培養(yǎng)陽性率65.7%，常規(guī)痰培養(yǎng)陽性率62.5%，兩組痰培養(yǎng)陽性率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，x2=0.2511，p＞0.05，見表2。

表1 經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗組和常規(guī)痰培養(yǎng)組病種分布比較

表2 經(jīng)纖維支氣管鏡灌洗組和常規(guī)痰培養(yǎng)組細菌培養(yǎng)陽性率比較

3 討論

近年來，病原學(xué)診斷日益得到廣泛重視，經(jīng)驗性治療和目標(biāo)治療需結(jié)合，由于新的醫(yī)療技術(shù)如器官移植、腫瘤化療等的發(fā)展、廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用以及人群結(jié)構(gòu)及其疾病易感性的變化等因素的影響，肺部感染的病原譜發(fā)生了顯著變化，尤其是醫(yī)院感染肺炎、免疫抑制患者并發(fā)的肺炎病原體復(fù)雜、多樣，可由細菌、真菌、病毒及原蟲等多種微生物引致，經(jīng)驗性治療常難奏效［4］。因此，肺部感染病原學(xué)診斷及敏感藥物的選擇是治療成功的關(guān)鍵。

由于患者病情嚴(yán)重程度不一致，標(biāo)本量不一致、文化素養(yǎng)不一致，單一的方法很難獲得滿意的標(biāo)本和培養(yǎng)結(jié)果。為獲得更多、更準(zhǔn)確的病原學(xué)資料，臨床上不斷尋找新的方法。很多學(xué)者的研究報告顯示經(jīng)纖支鏡無污染標(biāo)本刷、支氣管灌洗獲取標(biāo)本具有敏感性高、特異性強的優(yōu)勢，盧曄等［6］認(rèn)為下呼吸道感染PSB陽性率達92%，黃文焰等［7］認(rèn)為保護性毛刷采樣進行定量培養(yǎng)被認(rèn)為是痰細菌培養(yǎng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性可達82% ，特異性達90%，這與我們研究的院內(nèi)感染組的陽性率相近，與整個下呼吸道感染研究組的陽性率65.7%相差甚大，可能與課題設(shè)計，入選對象有很大的關(guān)系，我們是針對下呼吸道感染性疾病，盡管各疾病組間陽性率差異性很大，但兩組方法的陽性率無顯著差異性，這與徐紅冰等［8］認(rèn)為社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分布約10-30%是其他非典型病原微生物導(dǎo)致的呼吸道感染較吻合。同時我們對兩種方法進行對比研究，研究組細菌培養(yǎng)陽性率65.7%，對照組細菌培養(yǎng)陽性率62.50%，p＞0.05，無顯著差異性。是否將經(jīng)纖支鏡獲取無污染標(biāo)本作為下呼吸道感染細菌培養(yǎng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”值得探討。

目前臨床大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為經(jīng)口腔易獲得定植菌污染，標(biāo)本是否合格未作鑒定，因此得到的病原學(xué)診斷的可信度不高，對臨床工作指導(dǎo)的意義不大。通過纖支鏡獲取無污染標(biāo)本，能真實反映肺部感染的致病菌，為臨床進行目標(biāo)治療提供可靠的依據(jù)。我們認(rèn)為這是一個誤區(qū)，首先，經(jīng)纖支鏡獲取標(biāo)本是一個有創(chuàng)操作，病人承擔(dān)一定痛苦且費用較高，要求操作者技術(shù)熟練，不能普及，因此適合于病情較重，配合意識差，咳痰無力的患者;常規(guī)痰培養(yǎng)是最經(jīng)濟、最直接、最簡單的方法，適合于大多數(shù)能配合的患者，經(jīng)過培訓(xùn)的年輕醫(yī)生甚至護士均可操作。

下呼吸道感染的患者痰培養(yǎng)首選常規(guī)方法，但必須加以規(guī)范，如盡量在使用抗生素前采集，囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽，留取膿性痰在2小時內(nèi)送檢，檢驗科對標(biāo)本的合格率進行把關(guān)，對不合格的標(biāo)本要求重新送檢，以提高培養(yǎng)陽性率;對于危重患者或意識障礙的患者應(yīng)采取經(jīng)纖支鏡獲取痰標(biāo)本，保障下呼吸道感染的病原菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10):651

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.慢性阻塞性肺病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，46(3):254

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.支氣管哮喘防治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31(3):177

［4］ 李 健.最新醫(yī)院呼吸科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療必備手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.145

［5］ 張杏怡，周 新，何禮賢.經(jīng)纖維支氣管鏡采樣技術(shù)在肺部感染病原學(xué)診斷中的應(yīng)用［J］.中國抗感染化療雜志，2003，3(5):273

［6］ 盧 曄，邱 星，吳玉環(huán).保護性標(biāo)本刷技術(shù)與痰培養(yǎng)診斷下呼吸道感染病原71例分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2005，12(4):488

［7］ 黃文焰，陳淵青，陳小雨.痰細菌學(xué)檢查在下呼吸道感染中的臨床應(yīng)用［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2006，6(12):2183

［8］ 徐紅冰，歸成，劉皋林.社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分布及藥物治療概況［J］.抗感染藥學(xué)，2009，6(1):9