鐘 菁
(江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院 江蘇高郵 225600)
吞咽障礙是腦卒中后常見而嚴(yán)重的癥狀,50%腦卒中患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙[1]。表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難,誤咽、誤吸,重者可致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎[2]。2008年5月~2009年5月,對我科收治20例腦卒中吞咽障礙患者,制訂了以吞咽功能恢復(fù)為主的康復(fù)護(hù)理方法,報告如下。
20例住院吞咽障礙的腦血管病,均符合全國第四屆腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],其中男11例,女9例,年齡47~89歲,平均為54.8歲。按入院順序隨機(jī)分為強(qiáng)化護(hù)理組10例和常規(guī)護(hù)理組10例。兩組病例在性別、年齡、病情程度、伴發(fā)疾病及既往史上無顯著差異(P>0.05),具有可比性。
2.1 評價方法 全部患者由本科護(hù)理組集體進(jìn)行評價。吞咽障礙護(hù)評價按騰島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]。吞咽障礙采用才騰氏7級評價法[5]:7級正常范圍;6級輕度問題;5級口腔問題;4級機(jī)會誤咽;3級水的誤咽;2級食物誤咽;1級唾液誤咽。療效判定:治療前后吞咽障礙改變的程度代表臨床治療效果。痊愈:提高到7級,攝食咽下沒有困難;顯效:吞咽障礙提高3~5級,但未到7級;有效:吞咽障礙提高1~2級,但未到7級;無效:吞咽障礙無變化。
2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法
2.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練。給予心理護(hù)理,與患者充分交流,了解其心理狀態(tài),誘導(dǎo)其積極配合康復(fù)訓(xùn)練。基礎(chǔ)訓(xùn)練的基本方法:①咽部冷刺激與空吞咽:咽部冷刺激系使用冰凍的棉棒沾少許水,輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁,然后囑患者做空吞咽動作。②發(fā)聲訓(xùn)練:訓(xùn)練患者發(fā)“啊”音,閉口后雙唇突出發(fā)“嗚”音,也可指導(dǎo)患者縮唇做吹口哨動作,誘導(dǎo)發(fā)音。通過聲門開閉可促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動和聲門的閉鎖功能。③唇、舌、頜漸進(jìn)式肌肉訓(xùn)練:口腔周圍和舌肌群的運(yùn)動訓(xùn)練如讓患者模仿吸吮動作,鼓腮、吹氣、伸舌運(yùn)動。④頸部的活動訓(xùn)練:活動頸部增強(qiáng)頸部肌力,呼吸控制,利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射,防止誤咽。⑤咳嗽訓(xùn)練:努力咳嗽建立排除氣管異物的防御反射。深吸→憋氣→咳出。⑥模擬吞咽訓(xùn)練:深吸氣→屏氣→吞咽唾液→呼氣→咳嗽。
2.2.2 攝食訓(xùn)練。①體位:讓患者身體坐直,頭稍前傾,身體傾向健側(cè)30°。偏癱側(cè)肩部墊起,不能坐起者取軀干抬高30°仰臥位,頭前屈,膝下放一枕。此時進(jìn)行訓(xùn)練食物不易從口中漏出,有利于食物向舌根運(yùn)送,還可以減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。②食物形態(tài):食物的形態(tài)應(yīng)根據(jù)吞咽障礙的程度及階段,本著先易后難的原則來選擇,容易吞咽的食物其特征為密度均一、有適當(dāng)?shù)酿ば浴⒉灰姿缮?,通過咽及食道時容易變形、不在黏膜上殘留。此外,還要兼顧食物的色、香、味及溫度。一般認(rèn)為神經(jīng)性吞咽困難的患者容易誤吸液體,最容易吞咽的食物是泥狀食物,稠狀食物較為安全。③一口量:即最適合吞咽的每次攝食入口量,正常人約為20mL。對患者進(jìn)行攝食訓(xùn)練時,如果一口量過多,會從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤咽;過少,則會因刺激強(qiáng)度不夠,難以誘發(fā)吞咽反射。一般先以少量試之(3~4mL),然后酌情增加。吞咽時注意以下幾點:①空吞咽與交互吞咽,每次進(jìn)食吞咽后,應(yīng)反復(fù)作幾次空吞咽,使食物全部咽下,然后再進(jìn)食。這樣既有利于刺激誘發(fā)吞咽反射,又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的,稱為“交互吞咽”。②側(cè)方吞咽,咽部兩側(cè)的梨狀窩是最容易殘留食物的地方,讓患者分別左、右轉(zhuǎn),作側(cè)方吞咽,可除去隱窩部的殘留食物。③點頭樣吞咽,當(dāng)頸部后屈,會厭谷變得狹小,殘留食物可被擠出,繼之,頸部盡量前屈,形似點頭,同時作空吞咽動作,便可去除殘留食物。④心理干預(yù):整個吞咽訓(xùn)練治療過程,要吸引患者注意力。因患者注意力常不集中,或集中注意力時間很短??刹捎脧?qiáng)力、簡短、夸張性語言刺激,待注意力集中時,抓緊治療。
2.3 訓(xùn)練時間 按照才藤氏提出的吞咽障礙7級評價法,確定患者的吞咽障礙程度。才藤氏的吞咽障礙3級以下,以基礎(chǔ)訓(xùn)練為主;3級以上,以攝食訓(xùn)練為主。每天在早、中、晚飯時根據(jù)上述訓(xùn)練內(nèi)容對患者進(jìn)行針對性的治療,每次治療時間20~30min左右,并把治療方法和注意事項告知并教會家屬,囑家屬協(xié)助治療。
經(jīng)過上述治療,按藤島一郎吞咽障礙療效評價標(biāo)準(zhǔn)和才藤氏吞咽障礙分級法,康復(fù)組治療后評分較治療前明顯改善,并且與對照組比較有顯著差異(P <0.01),見表1,表2。
表1 藤島一郎法吞咽障礙療效評價結(jié)果(±s)
表1 藤島一郎法吞咽障礙療效評價結(jié)果(±s)
組別 治療前 治療后康復(fù)組(n=10)5.2 ±1.2 7.1 ±1.1對照組(n=10)4.2 ±1.5 4.5 ±0.7
吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥,輕者影響營養(yǎng)攝入和發(fā)音,產(chǎn)生悲觀心理,致使生活質(zhì)量下降;重者造成嚴(yán)重營養(yǎng)不良,導(dǎo)致吸入性肺炎,甚至窒息死亡。早期進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,一方面可加強(qiáng)舌和咀嚼肌的靈活性和協(xié)調(diào)性,并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組及側(cè)枝芽生,另一方面早期訓(xùn)練可防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮??祻?fù)訓(xùn)練可有效地改善腦卒中患者的吞咽功能,減少并發(fā)癥發(fā)癥。住院腦卒中慢性期的患者約有6% ~34%存在吞咽功能障礙,其中30%能進(jìn)行訓(xùn)練,但訓(xùn)練有效者只占2/3。本組18例患者經(jīng)過訓(xùn)練后均有效,肯定了早期進(jìn)行康復(fù)飲食訓(xùn)練的效果,因此只要符合吞咽功能訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn),越早進(jìn)行效果越明顯。
本文通過對腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護(hù)理,加強(qiáng)患者吞咽功能的恢復(fù),強(qiáng)化護(hù)理組吞咽功能較對照組明顯改善(P<0.05),充分說明早期吞咽康復(fù)訓(xùn)練的有效性。提示早期進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練可使患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,提高患者生活質(zhì)量。
[1]FreedML,F(xiàn)reed L,Chatburn RL,et al.Electrical stimulation forswallowing disorders caused by stroke[J].RespirCare,2004,46(5):466
[2]謝 娟.急性腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理的療效觀察[J].臨床護(hù)理雜志,2007,6(3):31
[3]吳 江.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.62
[4]藤島一郎.假性球麻痹に對すゐ咽下障害リハピリテ-ツョン.[J].神經(jīng)內(nèi)科,1997,47(1):32
[5]汪 潔.神經(jīng)源性吞咽功能障礙的評價[J].中國康復(fù)學(xué)醫(yī)志,1996,11(11):38