張建軍，蔡維奇，董 潔，方先林，嵇福榮，張紹奇，殷中玲

前列腺增生是老年男性的常見病、多發(fā)病，而輸尿管結(jié)石合并前列腺增生較少見。以往處理輸尿管結(jié)石合并前列腺增生多采用開放手術(shù)，還需分期完成，手術(shù)創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，上述兩種疾病均可應(yīng)用微創(chuàng)方法處理。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (transurethral resection of prostate，TURP)是目前治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，具有安全有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。而輸尿管結(jié)石多選擇輸尿管鏡下腔內(nèi)碎石、取石治療。2005年8月—2010年6月，我院采用腔內(nèi)同期手術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并前列腺增生患者17例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年8月—2010年6月我院采用腔內(nèi)同期手術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并前列腺增生患者17例為研究對(duì)象，年齡62～73歲，平均67歲。均以尿頻、夜尿增多、進(jìn)行性排尿困難入院，伴腰痛、腰脹15例，反復(fù)尿潴留6例，肉眼血尿5例。術(shù)前前列腺質(zhì)量50～90 g，平均61.3 g;最大尿流率3.5～10.0 ml/s，平均6.5 ml/s;殘余尿量70～460 ml，平均230 ml;國際前列腺癥狀 (international prostatic symptom score，IPSS)評(píng)分21～29分，平均23.8分;生活質(zhì)量指數(shù)(quality of life index，QOL)評(píng)分4～6分，平均4.8分;血前列腺特異性抗原 (PSA)水平正常，確診為前列腺增生。術(shù)前經(jīng)B超、靜脈腎盂造影或CT明確患者合并輸尿管結(jié)石，其中輸尿管上段結(jié)石5例，輸尿管中下段結(jié)石12例。

1.2 方法 取截石位，連續(xù)硬膜外麻醉加腰麻，用德國Wolf 8.0/9.8 F硬性輸尿管鏡置入膀胱，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管，見結(jié)石后用德國Wavelight鈥激光碎石，合并輸尿管息肉的術(shù)中一并燒除，碎石成功后常規(guī)留置雙J管，然后經(jīng)尿道置入德國WOLF電切鏡鞘，直視下吸出碎石后行恥骨上膀胱造瘺，再行TURP，確切止血后用輸尿管取石鉗調(diào)整雙J管的位置。留置20～24 F三腔氣囊尿管，0.9%氯化鈉溶液持續(xù)膀胱沖洗。若前列腺增生嚴(yán)重且向膀胱內(nèi)突出，輸尿管鏡進(jìn)鏡困難時(shí)，可先行TURP，認(rèn)真止血后再行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組17例患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間54～132 min，平均76.4 min，其中TURP時(shí)間32～65 min，平均39.9 min，輸尿管鏡下鈥激光碎石時(shí)間22～67 min，平均36.5 min，無大出血、輸尿管穿孔、電切綜合征等術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，其中1例輸尿管上段結(jié)石滑入腎盂，二期行體外沖擊波碎石成功。術(shù)后留置尿管時(shí)間5～7 d，術(shù)后住院時(shí)間7～9 d，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查B超未見結(jié)石殘留，拔除雙J管。術(shù)后6個(gè)月隨訪未出現(xiàn)永久性尿失禁、尿道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥，平均最大尿流率較術(shù)前明顯升高，IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月最大尿流率、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分比較(±s)Table 1 Comparison of maximum urinary peak flow rate，IPSS，and life quality score before and after treatment

表1 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月最大尿流率、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分比較(±s)Table 1 Comparison of maximum urinary peak flow rate，IPSS，and life quality score before and after treatment

注:IPSS評(píng)分=國際前列腺癥狀評(píng)分，QOL評(píng)分=生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分

最大尿流率(ml/s) IPSS評(píng)分(分) QOL評(píng)分(分)6.5±1.6 23.8±2.8 4.8±0.8術(shù)后6個(gè)月 15.9±1.1 6.6±1.4 1.7±0.8 t術(shù)前值＜0.01 ＜0.01 ＜0.01－20.40 22.43 10.96 P值

3 討論

輸尿管結(jié)石合并前列腺增生能否腔內(nèi)同期手術(shù)治療，目前尚有爭議。有學(xué)者認(rèn)為，前列腺增生是輸尿管鏡下碎石術(shù)的相對(duì)禁忌證［1－2］。因?yàn)?，增生的前列腺腺體使膀胱頸抬高，輸尿管鏡上行困難，手術(shù)難度增加;而若增生的腺體嚴(yán)重凸向膀胱，則可使輸尿管口位置和開口方向發(fā)生改變，造成輸尿管口尋找困難或引導(dǎo)導(dǎo)絲不能置入輸尿管內(nèi)。但隨著泌尿外科手術(shù)器械的改進(jìn)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腔內(nèi)同期手術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并前列腺增生已成為可能。TURP經(jīng)過50多年的反復(fù)驗(yàn)證，目前已成為腔內(nèi)手術(shù)治療前列腺增生的首選術(shù)式，尤其適用于高齡或并發(fā)心肺疾病者。而輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)具有安全性高、單次腔內(nèi)手術(shù)成功率高、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)在處理合并的輸尿管息肉、狹窄等方面具有優(yōu)勢［3］;且術(shù)中出血少，視野清晰，對(duì)TURP影響較小。因此，本研究聯(lián)合應(yīng)用TURP及輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)腔內(nèi)同期手術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并前列腺增生。

兩種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，療效可靠［2］，本研究亦得到了同樣的結(jié)果，本組17例術(shù)后2個(gè)月結(jié)石殘留率為0，術(shù)后6個(gè)月最大尿流率、IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分均有顯著改善。但若操作不當(dāng)，可引起嚴(yán)重并發(fā)癥。Johnson等［4］報(bào)道輸尿管鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為2%～8%，常見并發(fā)癥有大出血、發(fā)熱、輸尿管穿孔、撕脫、斷裂等。而前列腺增生患者膀胱頸抬高，輸尿管鏡的進(jìn)鏡方向較正常狀態(tài)發(fā)生改變，易發(fā)生輸尿管穿孔等并發(fā)癥［2］。TURP亦有大出血、前列腺電切綜合征、術(shù)后膀胱痙攣等并發(fā)癥，特別是電切綜合征猶為兇險(xiǎn)。為減少電切綜合征的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)避免切開靜脈竇，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，術(shù)中常規(guī)預(yù)防性靜脈滴注3%氯化鈉250～500 ml［5］。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用硬膜外腔鎮(zhèn)痛泵，可有效防止膀胱痙攣性收縮的出現(xiàn)，減輕患者的痛苦，增加患者的舒適性。由于兩種手術(shù)同期進(jìn)行，手術(shù)難度增大，手術(shù)時(shí)間延長，從而增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。完善的術(shù)前檢查、充分的圍術(shù)期營養(yǎng)支持及術(shù)前糾正患者合并的慢性病，是手術(shù)成功及術(shù)后恢復(fù)的前提。而豐富的輸尿管鏡及TURP經(jīng)驗(yàn)則是手術(shù)成功的關(guān)鍵。另外，為確保手術(shù)開展早期的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)選擇一般情況好，無嚴(yán)重合并癥的患者進(jìn)行此類手術(shù)，術(shù)中確有難度時(shí)應(yīng)果斷選擇分期手術(shù)，不可一味追求手術(shù)的成功率。待手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累后，再逐步放寬手術(shù)適應(yīng)證。

輸尿管鏡下碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管可保證創(chuàng)傷后修復(fù)、保護(hù)腎功能及防止感染、碎石堆積，同時(shí)降低術(shù)后輸尿管梗阻及狹窄的風(fēng)險(xiǎn)［6－7］。對(duì)于腔內(nèi)同期手術(shù)處理輸尿管結(jié)石合并前列腺增生的患者，大多學(xué)者在碎石后電切前留置雙J管。但郭中杰［8］認(rèn)為，應(yīng)在前列腺電切之后放置雙J管。因?yàn)?，若在碎石后、電切前放置雙J管，電切時(shí)膀胱內(nèi)壓力過大，易通過雙J管發(fā)生逆流，導(dǎo)致腎盂積水加重，甚至引起腎盂腎炎發(fā)生。本研究認(rèn)為在碎石后電切前留置雙J管更為可靠，但應(yīng)在電切后用輸尿管取石鉗調(diào)整雙J管的位置。因?yàn)?，術(shù)中出血、輸尿管壁的水腫以及電切術(shù)后輸尿管口的位置可能改變，可導(dǎo)致雙J管留置失敗。而在電切前常規(guī)行恥骨上膀胱造瘺，使術(shù)中膀胱內(nèi)壓力很小，可有效地防止沖洗液通過雙J管逆流。

輸尿管結(jié)石合并前列腺增生幾乎均見于老年患者，而老年患者一般情況及營養(yǎng)狀況較差，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性也較差。老年人肺功能的下降使得老年患者更易出現(xiàn)缺氧，特別是在疼痛、使用止痛藥、感染以及術(shù)后［9］。采用腔內(nèi)同期手術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并前列腺增生具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)同期完成，避免二次手術(shù)創(chuàng)傷及二次麻醉風(fēng)險(xiǎn);(2)減少了兩次住院產(chǎn)生的術(shù)前檢查及術(shù)后應(yīng)用抗生素等費(fèi)用;(3)可同時(shí)解除上、下尿路梗阻，有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，減輕了患者的痛苦。

綜上所述，腔內(nèi)同期手術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并前列腺增生是一種安全、有效的手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是治療輸尿管結(jié)石合并前列腺增生的較好選擇，具有一定的臨床應(yīng)用前景。