趙美玲 楊海虹 何建行

目前吉西他濱/鉑類方案是晚期非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法之一。Anderson等[1]報(bào)告吉西他濱單藥治療NSCLC客觀緩解率（objective response rate, ORR）為20%；國(guó)內(nèi)管忠震等[2]報(bào)道吉西他濱聯(lián)合順鉑方案的疾病控制率為56.1%，部分緩解率為43.9 %，中位緩解時(shí)間（174 ±18.5）天。核糖核苷酸還原酶1（ribonucleotide reductase M1, RRM1）是腫瘤抑制基因，也是吉西他濱的分子靶點(diǎn)。RRM1 mRNA高表達(dá)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞DNA損傷修復(fù)能力增強(qiáng)，從而對(duì)吉西他濱/鉑類方案產(chǎn)生耐藥，RRM1 mRNA低表達(dá)提示對(duì)吉西他濱敏感[3]?；騧RNA表達(dá)和蛋白表達(dá)有一定的相關(guān)性，因此我們采用半定量免疫組化技術(shù)檢測(cè)腫瘤組織RRM1的蛋白表達(dá)，現(xiàn)將1例吉西他濱（健擇）反復(fù)治療的難治性晚期NSCLC患者的治療情況及對(duì)初診獲得的腫瘤組織進(jìn)行RRM1等蛋白的免疫組化檢測(cè)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，女性，74歲，2006年3月因“反復(fù)咳嗽、咳痰1月”入院。胸部CT示右下肺中央型肺癌，并右上肺轉(zhuǎn)移，癌性淋巴管炎。腹部CT、頭顱MRI和骨ECT檢查無(wú)異常。纖支鏡病理活檢示低分化鱗癌。診斷：“右下肺低分化鱗癌T4N2M0（IIIb期）”。隨后進(jìn)行吉西他濱、紫杉醇、長(zhǎng)春瑞賓和培美曲塞等鉑類聯(lián)合方案化療多次（表1）。治療反應(yīng)率根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，治療前后以胸片或胸部CT的影像學(xué)資料進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 免疫組化檢測(cè) 對(duì)患者2006年初診時(shí)的石蠟病理活檢組織進(jìn)行相關(guān)藥敏蛋白免疫組化檢測(cè)。采用SP法檢測(cè)病理切片中的ERCC1、RRM1、Beta-Tubulin、TS和BRCA1表達(dá)。ERCC1、RRM1和Beta-Tubulin一抗購(gòu)自北京中杉金橋公司；TS和BRCA1一抗購(gòu)自DAKO公司。免疫組化染色根據(jù)試劑說(shuō)明書操作。結(jié)果評(píng)估：RRM1、ERCC1以腫瘤細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒著色為陽(yáng)性，Beta-Tubulin、TS、BRCA1以腫瘤細(xì)胞漿出現(xiàn)棕黃色顆粒著色為陽(yáng)性。免疫組化標(biāo)準(zhǔn)：每例標(biāo)本在400倍視野下隨機(jī)選取500個(gè)-1,500個(gè)腫瘤細(xì)胞，觀察陽(yáng)性細(xì)胞染色強(qiáng)度，并計(jì)數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)。按細(xì)胞染色強(qiáng)度記為0分-3分：無(wú)著色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，深棕色或棕褐色為3分。按陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)的構(gòu)成比記為0分-3分：＜10%為0分，10%-25%為1分，26%-50%為2分，＞50%為3分。以染色強(qiáng)度記分和陽(yáng)性細(xì)胞百分?jǐn)?shù)記分相加所得總分進(jìn)行判斷，總分0-1分為陰性（-），2-3分為弱陽(yáng)性（+），4-5分為中陽(yáng)性（++），6分為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。

2 結(jié)果

2.1 化療療效及不良反應(yīng) 化療療效及不良反應(yīng)見表1和圖1?；颊咔昂?次的化療中吉西他濱聯(lián)合順鉑 （gemcitabi-ne plus cisplatin, GP）方案化療4次，療效有3次為部分緩解（partial response, PR），1次為疾病穩(wěn)定（stable disease,SD）?；颊逩P方案化療前地塞米松做預(yù)處理，化療中常規(guī)應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑止吐，惡心、嘔吐等胃腸反應(yīng)不明顯?；熀蠊撬枰种贫酁?-2度，經(jīng)休息后2周內(nèi)能恢復(fù)正常，其它不良反應(yīng)主要為輕度皮疹。

2.2 免疫組化檢測(cè) RRM1（-）（圖2），ERCC1（+），BRCA1（-），Beta Tubulin（+++），TS（++）。

表 1 化療方案及療效總結(jié)表Tab 1 Chemotherapy and ORR

3 討論

RRM1 mRNA在肺鱗癌中高于肺腺癌，但在不同分期中表達(dá)無(wú)差異[4]。對(duì)于晚期不可手術(shù)的RRM1 mRNA低表達(dá)的NSCLC患者，應(yīng)用吉西他濱治療預(yù)示著較好的生存期和療效[5,6]。本研究應(yīng)用免疫組化技術(shù)回顧性檢測(cè)患者腫瘤組織RRM1等蛋白表達(dá)，其中腫瘤組織RRM1表達(dá)陰性，4次使用吉西他濱，3次療效達(dá)到PR，1次為SD；無(wú)疾病生存（progression-free survival, PFS）時(shí)間為3個(gè)月-9個(gè)月，平均為6.3個(gè)月。因此，我們將擴(kuò)大樣本量研究吉西他濱治療RRM1蛋白免疫組化低表達(dá)的NSCLC患者的有效率。研究[7,8]已顯示在晚期NSCLC患者中Beta-Tubulin蛋白高表達(dá)者對(duì)紫杉類藥物耐藥，TS mRNA高表達(dá)者與培美曲塞耐藥相關(guān)。免疫組化檢測(cè)患者腫瘤組織Beta-Tubulin和TS蛋白均為高表達(dá)，并且患者應(yīng)用抗微管類藥物（長(zhǎng)春瑞賓、紫杉醇）及培美曲賽治療療效不佳，與上述研究結(jié)果相符。

本次報(bào)道病例在病情進(jìn)展后多次使用原來(lái)的吉西他濱聯(lián)合鉑類方案治療，仍獲得較好的療效，提示患者腫瘤進(jìn)展以后可以考慮重復(fù)使用原先有效的化療方案。吉西他濱聯(lián)合順鉑化療方案治療晚期NSCLC患者毒副反應(yīng)較輕，患者耐受性較好[9]?；颊唠m為74歲高齡，但對(duì)多次的GP方案化療耐受性較好，并且最佳的療效是原發(fā)病灶消失，轉(zhuǎn)移灶較前明顯縮小。由于該患者GP方案化療療效佳，吉西他濱的毒副反應(yīng)輕，耐受性好，是否適宜進(jìn)行吉西他濱單藥維持治療有待進(jìn)一步探討。

圖 1 治療前后CT及X光影像。A1：GP方案治療前右肺腫瘤（9.6 cm×5.3 cm）；A2：GP方案治療后右肺腫瘤（4.2 cm×2.2 cm）；B1：GP方案治療前右肺腫瘤（3.0 cm×2.5 cm）；B2：GP方案治療后右肺腫瘤幾乎消失；C1：GP方案治療前右肺腫瘤（7.0 cm×8.5 cm）；C2：GP方案治療后右肺腫瘤（4.2 cm×5.7 cm）；D1：GP方案治療后右肺腫瘤（6.7 cm×6.5 cm）；D2：GP方案治療后右肺腫瘤（4.9 cm×6.1 cm）。Fig 1 CT image and X-ray image before or after chemotherapy. A1: Tumor in right lung (9.6 cm×5.3 cm) before GP treatment; A2: Tumor in right lung (4.2 cm×2.2 cm) after GP treatment; B1: Tumor in right lung (3.0 cm×2.5 cm) before GP treatment; B2: Tumor in right lung (almost disappeared) after GP treatment; C1: Tumor in right lung (7.0 cm×8.5 cm) before GP treatment; C2: Tumor in right lung (4.2 cm×5.7 cm) after GP treatment; D1: Tumor in right lung (6.7 cm×6.5 cm) before GP treatment; D2: Tumor in right lung (4.9 cm×6.1 cm) after GP treatment.

圖 2 RRM1蛋白免疫組化結(jié)果圖像。A（SP, ×100）與B（SP, ×400）免疫組化RRM1蛋白低表達(dá)。Fig 2 RRM1 protein e xpression by immunohistochemistry. A (SP, ×100) and B (SP, ×400) showed RRM1 protein expression negative by IHC.

目前，關(guān)于晚期NSCLC患者接受吉西他濱維持治療仍有爭(zhēng)議。Brodowicz等[10]報(bào)道接受GP方案化療，治療達(dá)到緩解后進(jìn)行吉西他濱維持治療疾病進(jìn)展時(shí)間（time to progress, TTP）及總生存期（overall survival, OS）明顯延長(zhǎng)。但是2010年ASCO會(huì)議有學(xué)者[11]報(bào)道吉西他濱聯(lián)合卡鉑（gemcitabine plus carboplatin, GC）方案化療，治療達(dá)到緩解后吉西他濱（1,000 mg/m2, d1, d8）維持治療并無(wú)獲益。上述兩項(xiàng)研究結(jié)果存在差異，可能的原因包括：①維持治療前化療方案的鉑類不同；②維持治療的吉西他濱用量不同；③入組進(jìn)行維持治療的PR及SD患者構(gòu)成比不同。上述原因都可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。此外ASCO會(huì)議也有報(bào)道[11]顯示，接受GP方案化療緩解后進(jìn)行吉西他濱維持治療或者厄洛替尼維持治療對(duì)比最佳支持治療均有獲益，并且吉西他濱維持治療效果更佳。因此，吉西他濱單藥維持治療仍需進(jìn)一步探討，關(guān)鍵可能在適宜人群的選擇。

綜上所述，對(duì)晚期NSCLC患者進(jìn)行RRM1等相關(guān)藥敏基因的免疫組化檢測(cè)可能對(duì)化療方案的選擇有一定的臨床指導(dǎo)意義。