王隆卉 指導(dǎo):蔡小蓀

(上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海市芷江中路274號，200071)

蔡小蓀教授是上海市第一人民醫(yī)院中醫(yī)婦科主任醫(yī)師，首屆全國繼承老中醫(yī)學術(shù)經(jīng)驗導(dǎo)師。蔡教授從事婦科臨床、教學60余年，學驗俱豐，筆者有幸侍診，茲將其治療不孕的學術(shù)精華和臨證經(jīng)驗論述于下。

1 學術(shù)精華

1.1 腎虛為病機核心 中醫(yī)學認為不孕與腎氣和沖任二脈有極其密切關(guān)系。蔡教授認為:稟賦虛弱，腎氣不足，沖任虧損，氣血失調(diào)是不孕癥的內(nèi)因。腎精是卵子發(fā)育成熟所需的基本物質(zhì)，腎氣是排卵的內(nèi)在動力，腎所藏之精為先天之精，是腎主人體生長發(fā)育與生殖機能的物質(zhì)基礎(chǔ)，為生殖之本，天癸之源，陰陽之宅。生殖之精，均源于腎，精又能化氣，腎精所化之氣為腎氣，腎精是腎氣的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣是腎精的功能體現(xiàn)，腎氣的盛衰主宰著天癸的至竭。若腎精不足，腎氣虧損，則腎所主的生殖功能會發(fā)生異常而無子。五臟之中，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝腎同源，乃沖任之本。女子以血為本，經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均離不開血的源泉，任何一方異常都可傷及陰血導(dǎo)致血虛。血賴于氣方行，精血的攝藏有賴于腎氣的充盛，腎氣充盛，血海盈虧有期，胞宮肥腴有時，月事才得如期來潮，從而具備孕育的能力。如果腎氣不足，精血虧虛，就可影響生殖功能，導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。

1.2 創(chuàng)導(dǎo)育腎調(diào)周法 古代文獻記載治療不孕的歷史悠久，但無促排卵之說?！杜埔肌吩?“婦人無子，皆有經(jīng)水不調(diào)?！N子之法，皆在調(diào)經(jīng)之中。”蔡教授治療不孕從腎入手，率先調(diào)經(jīng)，補腎填精治其本，適從婦人月經(jīng)規(guī)律，強調(diào)周期用藥恢復(fù)月經(jīng)周期，再則促排卵，健黃體。采用以補腎調(diào)周之基礎(chǔ)，配合相關(guān)因素調(diào)治，辨證論治終不失為之主流。

1.2.1 種子率先調(diào)經(jīng) 種子先調(diào)經(jīng)，嗣育之道主要之理。大多不孕癥患者有月經(jīng)不調(diào)的癥狀，而經(jīng)水不調(diào)大都為腎氣不足，調(diào)經(jīng)應(yīng)本著“經(jīng)本于腎”和“腎主沖任”。蔡教授指出補腎是基礎(chǔ)，調(diào)經(jīng)是關(guān)鍵。腎司二陰，女子胞宮系于腎，沖任之脈導(dǎo)源于肝腎，腎藏生殖之精，腎虛則陰精不足，生殖功能低下，月經(jīng)不按期而至，沖任不足，胞脈不榮，則月經(jīng)失調(diào)，不能攝精成孕?？梢?，腎主宰著婦女“腎－沖任－天癸－胞宮”之間的平衡。調(diào)經(jīng)時以調(diào)腎為主，常用理氣養(yǎng)血之法，調(diào)理月經(jīng)周期。

1.2.2 分期助孕論治 蔡教授提出月經(jīng)周期的四期生理特點和調(diào)治思路。認為治療不孕癥以調(diào)經(jīng)為首要，而調(diào)經(jīng)之道，在于明審月經(jīng)周期之節(jié)律，根據(jù)不同時期的陰陽生理特點，進行適時適當治療。女子生理隨著陰陽消長，氣血盈虧而出現(xiàn)月經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期的變化。治療中將四期生理和婦科諸疾的病理特點有機結(jié)合，促排卵，健黃體，倡導(dǎo)周期調(diào)治法，并制定出治療不孕癥之“育腎助孕周期調(diào)治法”。常以測量基礎(chǔ)體溫作為辨別腎氣充盈的參考指標，指出基礎(chǔ)體溫單相者臨床上大多為無排卵者，尤以偏腎陽虛者為多。因黃體產(chǎn)生孕酮似是一種致熱源，孕酮分泌不足，致使基礎(chǔ)體溫后期低于正常水平而影響受孕。排卵期是腎中陰陽轉(zhuǎn)化時期，此時溫煦腎陽，興旺命火，可提高雌激素水平，故用溫腎助陽的藥物，溫暖子宮，驅(qū)除寒邪，益腎可促排卵，健黃體。

1.2.3 辨證辨病相合 治不孕蔡教授強調(diào)必須進行全面檢查，明確原因，既辨病又辨證，病證合參，有針對性地調(diào)治，在育腎調(diào)周法的基礎(chǔ)上，結(jié)合辨病治療。如腎陽虛，檢查屬排卵障礙者，可加入肉桂、附子，并酌情增入烏雞白鳳丸、紫河車膠囊等血肉有情之品。如痰濕瘀滯，檢查屬多囊卵巢綜合征者，前方去黃精、熟地黃等滋膩之品，增石菖蒲、白芥子、姜半夏、蒼術(shù)、制南星、香附、枳殼等。濕熱瘀滯，檢查屬盆腔炎者，去滋膩溫陽之品，入敗醬草、紅藤、鴨跖草、赤芍、薏苡仁等。輸卵管阻塞不通者，增皂角刺、地龍、川芎、月季花、王不留行子。如生殖系統(tǒng)結(jié)核者，經(jīng)凈后服用抗癆方:丹參12g，百部 12g，王不留行子 9g，山海螺 15g，魚腥草12g，功勞葉 15g，夏枯草 12g，皂角刺 12g，懷牛膝 9g，大生地9g，路路通9g，10劑，然后再行辨證分型論治。如經(jīng)血瘀滯，檢查屬子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕者，另設(shè)內(nèi)異I、內(nèi)異Ⅱ、內(nèi)異Ⅲ三方。內(nèi)異I方用于經(jīng)痛劇烈者;內(nèi)異Ⅱ方用于月經(jīng)過多者，隨癥選用其一，于經(jīng)前3天起連服7劑，凈后即服用內(nèi)異Ⅲ方10劑，以化瘀散結(jié)。病情好轉(zhuǎn)后，可按需選用孕I、孕Ⅱ方，育腎調(diào)理。從整體上協(xié)調(diào)機體的內(nèi)分泌環(huán)境，改善體質(zhì)狀態(tài)，強調(diào)辨證論治的精華，隨證加減。

1.2.4 男女雙方同治 從發(fā)病機理而言，蔡教授認為受孕關(guān)系到夫婦雙方的生殖功能，必須雙方進行檢查，明確病因所在，不失治療時機，進行針對性調(diào)治。《格致余論》云“男不可為父，得陽道之虧者也;婦不可為母，得陰道之塞者也”，概括了不孕與夫婦雙方有關(guān)。人是一個有機整體，既有自然軀體，又有復(fù)雜的心理活動。心理和社會因素，情緒障礙，可直接影響內(nèi)分泌及生殖功能。從治療過程而言，夫婦同治，既重視了生殖功能的的調(diào)節(jié)，又注意了心理社會因素的影響。在藥物、開導(dǎo)、松弛、暗示等綜合療法下，讓雙方減少焦慮，穩(wěn)定情緒，增強對疾病治療的信心。

1.2.5 關(guān)懷心理疏導(dǎo) 明代萬全《廣嗣紀要》寡歡篇云:“女子貴平心定意”，強調(diào)心情的怡養(yǎng)是重要的一環(huán)。情志對不孕癥來說有一定影響。不少病例，因婚后多年未育，或自身年齡較大加以家庭環(huán)境及周圍輿論的壓力、焦急、憂慮等因素，導(dǎo)致肝郁氣滯。肝主疏泄，脾主運化，功能正常，則氣機調(diào)暢，心情開朗，氣血充沛，易于受孕。如肝氣郁結(jié)，氣機不暢，引起陰陽失去平衡，氣血不調(diào)，臟腑經(jīng)脈功能失常，聚濕生痰，甚則絡(luò)道受阻，影響受孕，給治療帶來不利因素。因此，心情舒暢、憂急緩解、氣血調(diào)和、臟腑經(jīng)脈功能恢復(fù)正常、絡(luò)道暢通為受孕創(chuàng)造了有利條件。

1.2.6 注意生活因素 交接合時，至為重要，還須有所節(jié)制，《廣嗣紀要》云:“交之有時，不可縱之”“故求子之道，男子責清心寡欲，所以養(yǎng)其精”。蔡教授臨診時，重視詢問其行房時間。以婦女基礎(chǔ)體溫為依據(jù)，在非排卵期應(yīng)避免同房，排卵期的前后一周內(nèi)行房2～3次。但須注意應(yīng)有節(jié)制，倘若求子心切，頻于房事，則擾亂子宮，傷精耗液，不適時機，導(dǎo)致不孕。隋代巢元方云:“故凡初交之后，最易將息，勿復(fù)交接，以擾子宮?！彼^清心寡欲即指節(jié)制性欲，適時種子。精氣充盈，略予助陽，星星之火，即可燎原。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 經(jīng)驗方 月經(jīng)期予以四物調(diào)沖方:炒當歸10g，大生地 10g，川芎 5g，白芍 10g，柴胡 5g，制香附 10g，懷牛膝10g。理氣養(yǎng)血，調(diào)理沖任。經(jīng)后期予以育腎通絡(luò)方(孕Ⅰ方):云茯苓12g，生地黃、熟地黃各10g，懷牛膝10g，路路通10g，炙甲片9g，公丁香2.5g，淫羊藿12g，石楠葉10g，制黃精12g，桂枝2.5g。育腎填精，助陽通絡(luò)。全方陰陽并調(diào)，疏通胞脈，以備受孕。每月經(jīng)凈后始服7劑。經(jīng)間期予以育腎培元方(孕Ⅱ方):云茯苓12g，生地黃、熟地黃各10g，紫石英12g，熟女貞10g，蓯蓉 10g，仙茅 9g，淫羊藿 12g，巴戟肉 10g，麥冬12g，鹿角霜10g，育腎培元，溫煦助孕。全方補腎助陽，健全黃體，以利孕育。約至排卵期服12劑。

2.2 慎審“一月墮胎” 有患者常自稱不孕，實則并非，相反其有生育能力，而且是多次受孕、屢孕屢墮的習慣性流產(chǎn)者，即所謂“一月墮胎”?！蹲C治準繩》云:“惟有一月之內(nèi)墮胎，則人皆不知有胎，但知其不受妊，不知其受而墮也。……今無子者，大半是一月墮胎，非盡不受妊也。”一月墮胎不僅患者不知，醫(yī)者也極易疏忽。在診治不孕癥時，尤其對習慣性流產(chǎn)中腎虛及黃體功能不全者更需重視，以防止一月墮胎，主張患者測基礎(chǔ)體溫配合觀察，防止早期流產(chǎn)的發(fā)生和漏診，盡早作出妊娠診斷。有滑胎史，且經(jīng)前諸癥有異于尋常，有似一月墮胎之兆，即予育腎和養(yǎng)之品。自擬補腎健脾并重的育腎健脾安胎湯:菟絲子12g，炒杜仲12g，炒川斷12g，桑寄生12g，炒黨參12g，炒白術(shù) 10g，云茯苓12g，大生地10g，蘇梗10g，苧麻根10g。此方可滋腎固胎，益氣防滑。