馬衛(wèi)星

陰道不規(guī)則出血是婦產(chǎn)科常見(jiàn)病之一，其原因繁多，除妊娠因素外，子宮內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)病變是主要病因[1，2]。這些疾病的誘因可能為性激素異常、生殖道炎癥、腫瘤、宮內(nèi)節(jié)育器等。而絕經(jīng)后婦女的陰道不規(guī)則出血又是子宮內(nèi)膜癌的一個(gè)征兆，如何正確處理，仍然是婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生需要正確掌握的一個(gè)最基本的診療問(wèn)題。本文就其中某些病例進(jìn)行分析，以期提供某些有價(jià)值資料，以指導(dǎo)臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年1月至2010年3月在江蘇省射陽(yáng)縣中醫(yī)院住院治療的陰道不規(guī)則出血婦女300例，25～76歲，根據(jù)絕經(jīng)與否分為絕經(jīng)組(患者年齡在48～76歲之間)和非絕經(jīng)組(23～55歲)，所有患者的就診原因?yàn)殛幍啦灰?guī)則出血，但時(shí)間長(zhǎng)短不等。

1.2 方法 全部患者的診斷性刮宮標(biāo)本均行病理檢查，根據(jù)臨床提供病史進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS軟件進(jìn)行分析，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分類(lèi) 分析300例陰道不規(guī)則出血的病因，除內(nèi)分泌失調(diào)致單純陰道不規(guī)則出血外，同時(shí)合并宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)、激素補(bǔ)充治療、子宮肌瘤、子宮及宮頸炎性病變、功能失調(diào)性子宮出血及其他因素。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組陰道不規(guī)則出血患者病因分析(例，%)

2.2 病理分類(lèi) 200例均行分段診刮，病理回報(bào)包括宮頸病理、宮腔病理兩部分。其中宮頸病理診斷：宮頸內(nèi)膜炎分別在絕經(jīng)組與非絕經(jīng)組占22.12%與25.13%，宮頸息肉為3.17%與6.18%。其他病理報(bào)告，包括宮頸粘液、破碎鱗狀上皮、少許宮頸內(nèi)膜，少數(shù)未刮出宮頸組織。絕經(jīng)組占74%，未絕經(jīng)組占67.18%。

宮腔病理檢查顯示：絕經(jīng)組，老年萎縮性?xún)?nèi)膜比例最高為40.17%，其次為粘液22.12%，內(nèi)膜息肉13.10%，而子宮內(nèi)膜腺癌占71.4%。非絕經(jīng)組，增殖期子宮內(nèi)膜最，45.19%，其次分泌期26.10%，子宮內(nèi)膜增生占19.11%，內(nèi)膜息肉5.14%，子宮內(nèi)膜癌僅為0.17%。

2.3 出血的時(shí)間(天)、出血類(lèi)型與病變性質(zhì)的關(guān)系 200例患者，絕經(jīng)者54例，未絕經(jīng)者146例。絕經(jīng)后出血時(shí)間：最少1 d，最長(zhǎng)間斷出血600 d;未絕經(jīng)組出血時(shí)間：最少1 d，最長(zhǎng)間斷出血240 d。絕經(jīng)后陰道出血表現(xiàn)為少量淋漓出血，且出血時(shí)間短為1 d，則診刮后病理以老年萎縮性子宮內(nèi)膜多見(jiàn)。若陰道出血淋漓不盡，量雖不多，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，而且發(fā)生在絕經(jīng)后多年，則診刮后病理多為子宮內(nèi)膜腺癌。本文報(bào)道的4例子宮內(nèi)膜癌，出血天數(shù)最少120 d，長(zhǎng)者600 d，均為淋漓出血。未絕經(jīng)婦女陰道出血主要表現(xiàn)為經(jīng)量增多，診刮病理可為增殖期內(nèi)膜、分泌期內(nèi)膜。

3 討論

3.1 陰道不規(guī)則出血原因分析 宮頸因素在不規(guī)則出血中占有一定比例，常見(jiàn)的為宮頸內(nèi)膜炎，絕經(jīng)組與非絕經(jīng)組分別占22.12%與25.13%。宮頸內(nèi)膜息肉為另一常見(jiàn)因素，兩組各約為3.17%與6.18%。宮腔子宮內(nèi)膜因素包括：絕經(jīng)組，老年萎縮子宮內(nèi)膜(40.17%)，粘液(22.12%)，內(nèi)膜息肉(13.10%)，但內(nèi)膜癌的比例高(7.14%)。未絕經(jīng)組，增殖期與分泌期的內(nèi)膜(71.19%)，內(nèi)膜增生(19.11%)，內(nèi)膜息肉(5.14%)，癌變率為0.17%。上述結(jié)果提示對(duì)于絕經(jīng)后，與非絕經(jīng)后的陰道不規(guī)則出血病因有所差別，絕經(jīng)后出血常見(jiàn)的為萎縮子宮內(nèi)膜，而非絕經(jīng)組為增殖期與分泌期子宮內(nèi)膜。但在絕經(jīng)后婦女中，內(nèi)膜癌變率更高，為非絕經(jīng)組的7倍多，因此絕經(jīng)后出血應(yīng)首先除外內(nèi)膜癌變。而非絕經(jīng)組患者，子宮內(nèi)膜各種增生的發(fā)生率較高，這些差別的原因可能為在非絕經(jīng)期或絕經(jīng)過(guò)渡期通常會(huì)造成不排卵月經(jīng)，因此，子宮內(nèi)膜處于長(zhǎng)期雌激素刺激狀態(tài)，易發(fā)生增生。絕經(jīng)后婦女的出血通常因萎縮性?xún)?nèi)膜引起，缺乏雌孕激素后引起子宮內(nèi)膜的萎縮，萎縮后的子宮內(nèi)膜引起出血。因此上述兩種情況引起出血的機(jī)制完全不同，尚需要進(jìn)行大量基礎(chǔ)研究。

3.2 陰道不規(guī)則出血的病史因素 子宮器質(zhì)性病變?nèi)缱訉m肌瘤、子宮肌腺瘤等可引起出血，在非絕經(jīng)期陰道出血的婦女中比例為15%，而絕經(jīng)后婦女中亦有11%;而非絕經(jīng)期婦女的另一常見(jiàn)因素為宮內(nèi)節(jié)育器，因?qū)m內(nèi)節(jié)育器長(zhǎng)期機(jī)械性壓迫子宮內(nèi)膜，使子宮內(nèi)膜發(fā)生局部壞死和表淺潰瘍，易造成不規(guī)則出血，但病理檢查結(jié)果大多是正常內(nèi)膜以及一部分內(nèi)膜炎癥和內(nèi)膜息肉[3]。對(duì)于絕經(jīng)后婦女，由于HRT的廣泛應(yīng)用，其引起的陰道出血亦逐漸常見(jiàn)，但這種出血通常不代表子宮內(nèi)膜的病變。

3.3 陰道不規(guī)則出血時(shí)間分析 一般認(rèn)為，絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生惡性的可能性越大。本文總結(jié)資料中4例子宮內(nèi)膜癌患者，絕經(jīng)時(shí)間最長(zhǎng)20年，最短4年，出血天數(shù)最少120 d，長(zhǎng)者600 d，均為淋漓出血。因此臨床中應(yīng)給予重視。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，惡性腫瘤占絕經(jīng)后出血的10%左右[4]。目前對(duì)惡性腫瘤的預(yù)防還沒(méi)很好的措施，重點(diǎn)在早診斷，早治療。故絕經(jīng)后婦女陰道出血應(yīng)盡早診刮。未絕經(jīng)婦女陰道出血主要表現(xiàn)為經(jīng)量過(guò)多、經(jīng)間出血，而出血時(shí)間少者1 d，多者240 d，出血呈或多或少交替出現(xiàn)。惡性發(fā)病率明顯低于絕經(jīng)后。診刮即可盡早明確診斷，也可達(dá)到止血效果，并為今后治療提供依據(jù)。陰道不規(guī)則出血的首選檢查為診斷性刮宮，雖為有創(chuàng)傷性檢查，但快速、準(zhǔn)確、漏診率低[4]。采用高分辨B超作為診斷，并不能代替活檢診刮，因此，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)積極進(jìn)行全面檢查，以免延誤病情。

綜上分析，陰道不規(guī)則出血因在絕經(jīng)期和非絕經(jīng)期的不同，其病史因素、病理類(lèi)型以及預(yù)后也有所不同。這就提示我們?cè)谂R床工作中應(yīng)針對(duì)病因，結(jié)合個(gè)體，采取針對(duì)性措施，積極診斷，及早治療，以免貽誤診治時(shí)機(jī)。

[1]宋巧麗，鄭飛云，劉自杰.子宮異常出血患者子宮內(nèi)膜病理狀況分析.中國(guó)婦幼健康研究，2008，71(2)：102-104.

[2]Marlies Y，Ben WJ，Hans AM.Current treatment of dysfunctional I1-terine bleeding.Maturitas，2004，14(3)：150-152.

[3]李軼梅.398例絕經(jīng)后陰道流血臨床分析.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，89(7)：367-369.

[4]丁巖，張秀玉，黃德珍，等.絕經(jīng)后陰道出血380例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21(2)：90.