顧晶

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2007年8月至2011年8月我院為子宮肌瘤患者行肌瘤切除術(shù)的臨床資料，其中腹腔鏡組61例，開腹組43例，患者均已婚，27～45歲，平均(33.5±41)歲。有生育要求者腹腔鏡組31例，開腹組18例。兩組患者入選標(biāo)準(zhǔn)：肌壁間肌瘤及無蒂的漿膜下肌瘤，肌瘤數(shù)小于3個，肌瘤直徑小于6 cm，子宮小于如孕9周。患者術(shù)前無其他合并癥，均無盆腔手術(shù)史，術(shù)中未行除肌瘤切除術(shù)以外的其他手術(shù)。術(shù)前均經(jīng)彩超檢查診斷為子宮肌瘤，常規(guī)進(jìn)行全身檢查，無明顯手術(shù)禁忌證。常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組資料具有可比性。

1.2手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉，取仰臥位，常規(guī)建立CO2氣腹，于臍輪、右下腹麥?zhǔn)宵c、左下腹對稱右麥?zhǔn)宵c3點穿刺。宮腔置入舉宮器，切開前，增加縮宮素肌內(nèi)注射瘤體，用單極電鉤縱形切開子宮漿肌層與肌瘤直徑等長，暴露肌瘤包膜并切開，用有肌瘤鉆取出肌瘤，邊分離邊電凝血管，剝出肌瘤，切口用1-0薇喬可吸收線間斷縫合，粉碎器旋切取出瘤核，沖洗盆腔，放氣腹，撤除手術(shù)器械，關(guān)閉穿刺孔。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 10.1統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較用t檢驗，計量資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

術(shù)后住院時間、肛門排氣時間、體溫恢復(fù)正常時間、生活恢復(fù)自理時間腹腔鏡組均短于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，術(shù)后使用止痛劑率(3.3%vs 81.4%)腹腔鏡組明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)率(4.9%vs 4.78%)及有生育要求者術(shù)后妊娠率(80.6%vs 77.8%)兩組無顯著性差異(P＞0.05).兩組結(jié)果見表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果(±s)

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果(±s)

組別 例數(shù) 住院時間(min)肛門排氣時間(d)體溫恢復(fù)正常時間(d)生活恢復(fù)自理時間(d)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(V/ml)腹腔鏡組 61 3.7±0.8 17.2±4.7 1.4±0.6 0.8±0.2 89.7±32.＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 8 80.4±31.8開腹組 43 5.3±1.7 33.2±7.5 2.9±0.8 1.9±0.6 78.1±28.6 73.9±29.5 P值

3 討論

子宮肌瘤發(fā)生率為20%～30%。目前尚無有效的藥物可以根除肌瘤，手術(shù)是治療有癥狀肌瘤患者的最佳方法。經(jīng)腹子宮全切除術(shù)、次全切除及肌瘤切除術(shù)是傳統(tǒng)的子宮肌瘤術(shù)式，現(xiàn)在女性對生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的健康狀態(tài)極為重視，希望保留子宮的完整性。腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)(lapa ro scop ic m yo mectomy，LM)經(jīng)過20余年的發(fā)展，已成為安全的子宮肌瘤保守術(shù)式之一［1]。它具有微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點，能改善子宮肌瘤所致的癥狀，有利于改善不孕和妊娠結(jié)局。

由于腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)出血多、瘤腔縫合因難，故為腹腔鏡IV類手術(shù)。以往LM受限的主要原因是鏡下操作和縫合技術(shù)不熟練及縫合方法不利于有效止血，以到術(shù)中出血多、手術(shù)時間延長及中轉(zhuǎn)開腹。邊愛平等［2]報道，LM術(shù)中用1-0號無損傷線直褥式卷折連續(xù)縫合，使切緣內(nèi)翻卷充填瘤窩，既有利于壓迫止血，又有利于拉緊縫線，經(jīng)臨床觀察止血效果好，降低了術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生率。術(shù)前必須行盆腔超聲波檢查，以了解最大肌瘤的直徑、肌瘤個數(shù)和位置，從而決定手術(shù)入路。文獻(xiàn)提示［1]，漿膜下子宮肌瘤、直徑＜9 cm的壁間肌瘤且數(shù)量不超過3個可行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，手術(shù)技術(shù)嫻熟時可適當(dāng)放寬限度。肌瘤最大直徑大于5 cm時，中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險增加，目前已知腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹率為1.8%～41.4%，白文佩等［3]經(jīng)研究認(rèn)為，直徑＜8 cm的子宮肌瘤行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)安全有效。提示術(shù)前正確評估和良好的手術(shù)技巧是保證手術(shù)安全的重要因素。我院采取以下措施減少術(shù)中出血，保證手術(shù)安全，無一例中轉(zhuǎn)開腹。(1)患者全部選擇肌壁間肌瘤及無蒂的漿膜下肌瘤，肌瘤數(shù)＜3個，肌瘤直徑＜6 cm，子宮小于如孕9周大，即3、6、9標(biāo)準(zhǔn)。②術(shù)中子宮局部注射垂體后葉素。③用超聲刀切割，因超聲刀集分離、止血、切割于一身，術(shù)中煙霧少，振蕩所產(chǎn)生的熱量低于高頻電刀，產(chǎn)生的熱損傷最小。④術(shù)中小切口用8字縫合，大切口用連續(xù)鎖邊縫合，較深瘤腔分層縫合。因腹腔鏡具有微創(chuàng)特點，切口小，對腹腔干擾少，以至術(shù)后幾乎無明顯的切口疼痛，患者可盡早下床活動，極大減輕患者的精神負(fù)擔(dān)。但是，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)不能完全替代開腹術(shù)。如肌瘤生長于宮頸部、闊韌帶內(nèi)、近輸尿管、膀胱或子宮血管處等特殊部位會加大手術(shù)風(fēng)險。張慶霞等［4]報道，LM與開腹匹配組的比較中，開腹術(shù)的適應(yīng)證更為廣泛，它不受肌瘤位置、大小和數(shù)量的限制，故認(rèn)為特殊部位如接近黏膜的肌瘤或多發(fā)肌瘤(＞5個)，子宮體積＞如孕12周的子宮肌瘤，多發(fā)肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)的肌瘤，應(yīng)以開腹手術(shù)為首選。劉陶等［5]對82例＞如孕14周的子宮肌瘤患者行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，有氣腹腹腔鏡68例，無氣腹腹腔鏡9例。1例中轉(zhuǎn)開腹，4例輔以腹部小切口完成手術(shù);作者認(rèn)為，巨大子宮肌瘤也可用腹腔鏡完成，手術(shù)成功的關(guān)鍵是手術(shù)技巧熟練［5]。如術(shù)中選擇臍孔與劍突連線中點切口置入腹腔鏡，加用輔助小切口可用普通的外科器械操作，降低了鏡下縫合、打結(jié)的難度，加快了縫合速度?？傊g(shù)前正確評估，恰當(dāng)選擇病例，熟練掌握手術(shù)技巧，采用腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)是安全有效的，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，疼痛輕，具有開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)點。

在選擇病例的前提下，腹腔鏡行子宮肌瘤切除術(shù)視野開闊，部位暴露清楚，且具有創(chuàng)傷小，住院時間短，術(shù)后康復(fù)快，疼痛輕等優(yōu)點，手術(shù)安全可靠，有較大的臨床應(yīng)用價值。

［1]馮鳳芝，冷金花，郎景和．腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)的臨床進(jìn)展. 中華婦產(chǎn)科雜志，2006，39(1)：65-67．

［2]邊愛平，趙倩，周華．腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)臨床效果評估.中國實用婦科事必躬親 雜志，2008，24(1)：65-66．

［3]白文佩，穆蘭芳，周應(yīng)芳，等．腹腔鏡下和經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)的臨床比較.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(9)：903-905．

［4]張慶霞，朱蘭，劉珠鳳，等．開腹與微創(chuàng)子宮肌瘤切除術(shù)臨床結(jié)局分析.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(4)：278-281．

［5]劉陶，蘇醒，劉晴．腹腔鏡下大子宮肌瘤切除術(shù)82例手術(shù)探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(3)：208-211．