索海霞

(上海市江灣醫(yī)院藥劑科，上海 200434)

自《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)頒布以來(lái)，我院加強(qiáng)了對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用管理，醫(yī)院每月定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量考核會(huì)對(duì)抗菌藥物的合理使用進(jìn)行講評(píng)，對(duì)不合理使用現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)，提出警示及整改措施。為全面了解我院抗菌藥物的合理情況，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，現(xiàn)將我院2010年1月至12月的抗菌藥物處方應(yīng)用合理性作一回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院2010年1月至12月的門(mén)急診處方。每周隨機(jī)抽取我院1天門(mén)急診處方，共抽取處方86 575張。依據(jù)《處方管理辦法》《指導(dǎo)原則》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》(辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文)、藥品說(shuō)明書(shū)以及相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)不合理抗菌藥物用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

抽查的處方共86 575張，其中門(mén)診 67 557張(79.03%)，急診 19 018張 (21.97%);不合理處方 3 866張(4.47%)，其中門(mén)診2 151 張(3.18%)，急診 1 715 張(9.02%)?？咕幬锊缓侠硖幏?26張，占不合理處方的13.61%，占處方總數(shù)的0.61%;門(mén)診抗菌藥物不合理處方168張，占門(mén)診不合理處方的7.81%，占不合理處方總數(shù)的4.35%;急診抗菌藥物不合理處方358張，占急診不合理處方的20.87%，占不合理處方總數(shù)的9.26%?？咕幬锊缓侠硖幏街饕憩F(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 門(mén)、急診抗菌藥物不合理處方統(tǒng)計(jì)與分析[張(%)]

2.2 分析

2.2.1 越權(quán)開(kāi)方

依據(jù)《指導(dǎo)原則》中的抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理，我院制訂了《抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄》(分為非限制使用、限制使用、特殊使用)，明確了臨床醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，對(duì)于特殊使用的抗菌藥物還制訂了《特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)表》。按規(guī)定，臨床醫(yī)師只能開(kāi)一天用量。而有的臨床醫(yī)師，特別是急診住院醫(yī)師，單獨(dú)當(dāng)班時(shí)間較多，往往忽視了自已的權(quán)限，越級(jí)開(kāi)出一天以上的用藥量;個(gè)別臨床醫(yī)師在越級(jí)使用抗菌藥物時(shí)，為了越級(jí)使用甚至一次開(kāi)具多張相同補(bǔ)液的處方(每張?zhí)幏揭惶煊昧?。另外，在使用特殊使用抗菌藥物時(shí)，還存在不填寫(xiě)《特殊使用抗菌藥物申請(qǐng)表》的情況，擅自使用。

2.2.2 無(wú)指征用藥

根本無(wú)用藥指征:如輕微的皮外傷、病毒引起的上呼吸道感染等均使用抗菌藥物。另外，如腦梗死、高血壓、腦血管意外、酒精過(guò)量等也使用抗菌藥物。在抽查處方中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)來(lái)自門(mén)診的處方可能是因患者主動(dòng)“點(diǎn)藥”而開(kāi)，說(shuō)明臨床醫(yī)師對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物的觀念不強(qiáng)。

超出限用適應(yīng)證:根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理，每級(jí)抗菌藥物都有其適應(yīng)證的限制。如頭孢西丁鈉、頭孢美唑鈉的限制適應(yīng)證為膽道、腹腔感染，而臨床上用于中耳炎、食指損傷、支氣管炎等，明顯不符合抗菌藥物的臨床應(yīng)用分級(jí)管理規(guī)定。根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用，規(guī)定了其用藥指征。臨床上憑經(jīng)驗(yàn)用藥，未做致病菌藥物敏感性試驗(yàn)便隨意使用的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如用于頭皮血腫、丹毒、拔牙術(shù)后等。

用藥指征或預(yù)防用藥過(guò)寬:輕微的皮外傷、軟組織挫傷等經(jīng)無(wú)菌處理即能達(dá)到控制感染的目的，卻也給予抗菌藥物，且過(guò)高地選用第3代頭孢菌素。兒科胃腸道感染用藥起點(diǎn)也高，第3代頭孢菌素應(yīng)用廣泛，不符合《指導(dǎo)原則》。隨著第3代頭孢菌素大量使用，將會(huì)導(dǎo)致超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)等多重耐藥的增加[1]。

2.2.3 溶劑不適宜

溶劑選擇不當(dāng):在選擇溶劑時(shí)，隨意選用5%或10%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液等作溶劑，實(shí)際上這些注射液的pH有很大差別[2]?？咕幬镄再|(zhì)多不穩(wěn)定，都有一定的pH范圍要求[3]。不適宜的溶劑則會(huì)導(dǎo)致藥物穩(wěn)定性下降、雜質(zhì)增多而使過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增高。如抽查處方中有青霉素與5%葡萄糖注射液(pH為3.2～5.5)配伍。青霉素的結(jié)構(gòu)中含有β－內(nèi)酰胺環(huán)，該環(huán)在酸性(pH＜5)或堿性(pH＞8)環(huán)境下均可加速分解，產(chǎn)生致敏物質(zhì)，效價(jià)降低;在近中性(pH為6～7)溶液中較穩(wěn)定，故宜選用0.9%氯化鈉注射液(pH 為 4.5 ～7.0)。

溶劑用量不當(dāng):溶劑量偏大或偏小，會(huì)影響某些抗菌藥物單位時(shí)間的給藥要求。如鹽酸左氧氟沙星注射液(左克)說(shuō)明書(shū)中明確規(guī)定，稀釋于5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL中，滴注時(shí)間為每250 mL不得少于2 h，每500 mL不得少于3 h，滴速過(guò)快易引起靜脈刺激癥狀或中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。溶劑劑量偏大或偏小，可使抗菌藥物溶液濃度過(guò)稀或過(guò)濃。濃度過(guò)稀導(dǎo)致滴注時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，藥品暴露于空氣和光線下的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，使部分藥物不穩(wěn)定、易分解降效;進(jìn)入人體內(nèi)的濃度在一定時(shí)間內(nèi)達(dá)不到最低殺菌或抑菌濃度，難以維持有效血藥濃度，起不到治療作用，反而會(huì)增加耐藥菌株產(chǎn)生的幾率。如β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物要求快速進(jìn)入體內(nèi)，在短時(shí)間內(nèi)形成高血藥濃度。濃度過(guò)濃，不但刺激性大，還會(huì)引起游離藥物濃度過(guò)高，易導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，造成不必要的醫(yī)療糾紛。

2.2.4 聯(lián)合用藥

《指導(dǎo)原則》中規(guī)定，抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征，單一藥物可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生，同時(shí)使各種藥物應(yīng)用劑量減少，降低毒性反應(yīng)。但在抽查中發(fā)現(xiàn)，一般認(rèn)為臨床上多數(shù)細(xì)菌可用一種抗菌藥物控制的，如上呼吸道感染、咽炎、扁桃體炎、急性胃腸炎等仍在聯(lián)合藥物治療。如青霉素鈉與哌拉西林鈉聯(lián)用，哌拉西林鈉是一種廣譜半合成青霉素，對(duì)許多革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性需氧菌及厭氧菌具有抗菌活性，而青霉素屬窄譜抗生素。兩藥同屬β－內(nèi)酰胺類抗生素，作用機(jī)制相似，聯(lián)用并無(wú)多大意義，反而可能導(dǎo)致毒副作用的增加，加重不良反應(yīng)的發(fā)生，加重腎損害，且兩藥之間有交叉耐藥性，因此不主張兩種β－內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合應(yīng)用。臨床上繁殖期殺菌劑(如β－內(nèi)酰胺類)與快速抑菌劑(如大環(huán)內(nèi)酯類)聯(lián)用也比較普遍，一般理論上認(rèn)為這兩類抗菌藥物的聯(lián)用可產(chǎn)生拮抗作用，不能聯(lián)用?？焖僖志鷦┛裳杆僖种萍?xì)菌蛋白質(zhì)的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而限制了繁殖期殺菌劑的作用。如必須聯(lián)用時(shí)，目前多建議先使用殺菌劑，間隔一定時(shí)間，待消除一定藥物后，再使用抑菌劑。

2.2.5 用藥方法不當(dāng)

用量不適宜:如地紅霉素250 mg、每日1次，給藥劑量偏小，血藥濃度達(dá)不到最佳峰濃度，治療作用減小，反而易產(chǎn)生耐藥菌株。正確用法用量為500 mg、每日1次。

用法不適宜:抽查處方中發(fā)現(xiàn)，β－內(nèi)酰胺類抗生素(主要集中在青霉素類、部分頭孢菌素類和林可霉素類)使用時(shí)存在一日一次給藥總量的方法，如青霉素鈉640萬(wàn)U、每日1次，頭孢呋辛鈉6.0 g、每日1次，克林霉素1.8 g、每日1次。一次以日總量給藥，體內(nèi)抗菌藥物濃度24 h內(nèi)的相當(dāng)一部分時(shí)間達(dá)不到有效血藥濃度，不僅影響了藥物殺菌效果，浪費(fèi)醫(yī)藥資源，同時(shí)會(huì)誘發(fā)細(xì)菌耐藥株的產(chǎn)生，還可能因大劑量導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，患者的用藥安全存在隱患。青霉素類、頭孢菌素類、林可霉素類屬時(shí)間依賴性抗生素，其殺菌效果與血藥濃度的關(guān)系并不密切，而主要取決于血藥濃度超過(guò)致病菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，而不是最高血藥濃度。這3類抗生素半衰期較短，如青霉素鈉只有30 min，且?guī)缀鯚o(wú)抗生素后效應(yīng)(PAE)，抗菌原則是將給藥時(shí)間間隔縮短，保證血藥濃度達(dá)到或超過(guò)最低抑菌濃度的持續(xù)時(shí)間。一般3～4個(gè)半衰期給藥1次，日用藥總量分3～4次給予[4]。抽查處方中發(fā)現(xiàn)，阿奇分散片500 mg、每日3次這一問(wèn)題。阿奇霉素血漿半衰期為12～14 h，組織半衰期為長(zhǎng)達(dá)68～72 h，停藥至少7 d后，某些組織細(xì)胞內(nèi)的濃度仍高于平均抑菌濃度，這一藥學(xué)特征決定其只需每日1次給藥即可。因此，藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)如半衰期(t1/2)和可達(dá)到的血濃度也是必須要考慮的因素[5]。

3 合理化建議

我院門(mén)診急診抗菌藥物的合理使用還存在不少問(wèn)題。造成不合理用藥的主要原因是，臨床醫(yī)師對(duì)所選抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)等相關(guān)藥理學(xué)特點(diǎn)了解欠缺，應(yīng)加強(qiáng)這方面的學(xué)習(xí)，在熟悉藥物理化特性和藥理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上制訂合理的用藥方案;臨床醫(yī)師對(duì)《指導(dǎo)原則》、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文等相關(guān)文件中的內(nèi)容掌握不夠全面或沒(méi)有能正確解讀，應(yīng)強(qiáng)化臨床醫(yī)師遵循抗菌藥物使用原則。臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，避免不合理用藥的發(fā)生。醫(yī)院管理部門(mén)要加大干預(yù)力度，建立健全相應(yīng)管理制度，把合理使用抗菌藥物作為繼續(xù)教育的重要內(nèi)容，定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，規(guī)范和約束應(yīng)用抗菌藥物的意識(shí)和行為，從根本上改變臨床醫(yī)師對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)識(shí)。

[1]王曉旭，郝建秀，胡文軍.我院門(mén)診輸液中抗菌藥物使用分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，2614:490.

[2]陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學(xué)[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:51，88.

[3]張彩霞.抗菌素藥物臨床應(yīng)用與pH值的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2004(2):230.

[4]戴自英，劉裕昆，汪 復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:59.

[5]孟兆珂，喬致芬，張 莜，等.合理應(yīng)用抗菌藥物的臨床分析[J].齊魯藥事，2005，24(9):550.