寧超值

(重慶市長安醫(yī)院內(nèi)一科，重慶 400023)

社區(qū)獲得性肺炎(community－acquired pneumonia，CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染以及在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，常見病原體依次為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒(甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒)等。近年來，對(duì)青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)和大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌(MRSP)檢出率逐漸增多。此外，非典型病原體比例也在不斷增加，已逐漸居CAP病原體前列。目前，由于抗生素的不規(guī)范應(yīng)用及耐藥菌產(chǎn)生，首次經(jīng)驗(yàn)治療療效有下降趨勢(shì)。近年來，呼吸喹諾酮類治療CAP應(yīng)用較廣泛，因其在抗菌活性和藥代動(dòng)力學(xué)等方面的優(yōu)點(diǎn)，在CAP治療中擔(dān)負(fù)起了越來越重要的角色。筆者采用單一靜脈滴注呼吸喹諾酮類的臨床路徑治療CAP，并觀察其療效。在目前CAP治療中，應(yīng)用最多的呼吸喹諾酮類藥物主要為左氧氟沙星和莫西沙星，而美國感染病學(xué)會(huì)/美國胸科學(xué)會(huì)(IDSA/ATS)最新指南將莫西沙星放在了首位。但基于我國國情，本次研究選用了左氧氟沙星作為呼吸喹諾酮類藥物代表?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月至2010年11月CAP住院患者105例，其中男65例，女40例;年齡最小18歲，最大76歲，平均51歲。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)診斷:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并且出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛;發(fā)熱;肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性羅音;白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)患者大于10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移;胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病即可作出診斷(均除外重癥肺炎)。隨機(jī)分為3組:左氧氟沙星組36例，其中男21例，女15例;頭孢唑林組37例，其中男24例，女13例;阿奇霉素32例，其中男20例，女12例。3組患者的年齡、身體狀況、病程、嚴(yán)重程度等方面比較，無明顯差異(P＜0.05)具有可比性。

1.2 治療

左氧氟沙星組予左氧氟沙星400 mg，先鋒霉素組予頭孢唑林4.0 g，阿奇霉素組予阿奇霉素0.5 g，均1次/d，靜脈滴注，連續(xù)治療7 d。治療中小于7 d時(shí)，若癥狀完全消失，復(fù)查胸片陰影明顯減小，則及時(shí)改為同類藥物口服;若治療超過3 d癥狀加重，則視為無效，改用其他抗生素治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈:咳嗽、咳痰、發(fā)熱癥狀完全消失和胸片陰影消失;顯效:發(fā)熱消失，咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，胸片陰影明顯縮小，即由“+++”轉(zhuǎn)為“+”或由“++”轉(zhuǎn)為“－”;好轉(zhuǎn):發(fā)熱明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰減輕，胸片陰影稍縮小，由“+++”轉(zhuǎn)為“++”或由“++”轉(zhuǎn)為“+”，或胸片陰影無明顯改變;無效:咳嗽、咳痰、發(fā)熱無好轉(zhuǎn)或者加重，胸片陰影無改變或者增加。以治愈、顯效、好轉(zhuǎn)合計(jì)為總有效。

2 結(jié)果

全程治療過程中，左氧氟沙星組患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng);阿奇霉素組有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，未中斷治療。

表1 3種藥物治療CAP療效比較[例(%)]

3 討論

在當(dāng)今抗生素廣泛使用的時(shí)代，CAP仍然是威脅人群健康的重要疾病，特別是由于社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升等原因，CAP面臨許多新問題。雖然CAP是一種常見疾病，但早期識(shí)別其致病的病原體相當(dāng)困難，故經(jīng)驗(yàn)性治療尤為重要。

呼吸喹諾酮類藥物是指對(duì)多數(shù)呼吸道病原有很好殺菌活性，且藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)顯示容易進(jìn)入肺臟組織和支氣管分泌物的喹諾酮類抗菌藥物。IDSA/ATS 2007年共同發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎(CAP)指南》，將呼吸喹諾酮界定為莫西沙星、吉米沙星以及750 mg/d劑量的左氧氟沙星。左氧氟沙星為氧氟沙星的左旋體，體外抗菌活性約為氧氟沙星的兩倍，能有效滲透進(jìn)入呼吸系統(tǒng)組織內(nèi)及分泌物內(nèi)，還能作用于細(xì)胞內(nèi)病原微生物和肺泡巨噬細(xì)胞，在大多數(shù)細(xì)胞內(nèi)病原體可獲得治療水平的細(xì)胞內(nèi)濃度。其作用機(jī)制是通過抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡。喹諾酮治療CAP已有很多報(bào)道，且療效顯著。一項(xiàng)多中心研究顯示，早期單用呼吸喹諾酮治療CAP，在靜脈與口服抗生素轉(zhuǎn)換時(shí)間和臨床改善率等方面，比頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素效果更好(P＜0.05)[1]。大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)雖然在組織中的濃度高于血藥濃度，但本身為抑菌劑，易產(chǎn)生耐藥，并有較多不良反應(yīng)和藥物相互作用而影響使用。

本試驗(yàn)表明，左氧氟沙星治療CAP的療效優(yōu)于使用β－內(nèi)酰胺類(頭孢唑林)及大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)，且具有較好的安全性。

[1]Perry CM，Ormrod D，Hurst M，et al.Gatifloxacin:a review of its use in the management of bacterial infections[J].Drugs，2002(62):169.