郭小飛

（西山煤電集團職工總醫(yī)院病理科，山西太原030053）

異常子宮出血（abnormal uterine bleading，AUB）是婦科最常見的臨床癥狀，包括兩大類：一類為功能性子宮出血，其發(fā)生與卵巢雌激素分泌過多、孕酮缺乏有關(guān)；另一類為生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變引起，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道出血。功能失調(diào)性子宮出血是指由于卵巢功能失調(diào)而引起的子宮出血，簡稱“功血”，常表現(xiàn)為月經(jīng)周期失去正常規(guī)律，經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，甚至不規(guī)則陰道流血等。本病分為無排卵型功血和有排卵型功血兩種，前者是排卵功能發(fā)生障礙，好發(fā)于青春期及更年期；后者系黃體功能失調(diào)，多見于育齡期婦女，主要癥狀為月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量增多、出血時間延長、淋漓不凈等。在無排卵型功血患者中，更年期功血比較多見，但這個年齡患者的器質(zhì)性病變也比較多，必須做病理檢查。本文對2007年8月-2009年8月在我院婦科就診的357例患者行診斷性刮宮后根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果進行分析，以探討女性異常子宮出血的主要原因及臨床病理診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年8月-2009年8月在我院就診的357例患者，所有患者年齡范圍19歲～68歲，50歲以上92例，主要臨床表現(xiàn)有月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、淋漓不盡，月經(jīng)周期縮短、貧血、頭暈心悸，閉經(jīng)后出血、藥流后出血等。

1.2 方法

將所有經(jīng)診斷性刮宮的標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋、常規(guī)切片、HE染色、顯微鏡觀察，必要時再結(jié)合詢問臨床病史及輔助檢查等。

2 結(jié)果

357例病例經(jīng)病理檢查，內(nèi)膜基本正常190例，占53.2%，功能性子宮出血110例，占30.7%，器質(zhì)性病變導(dǎo)致出血57例，占16.1%。結(jié)果見表1。

表1 357例病例病理檢查結(jié)果

3 討論

功能性子宮出血的患者多見于青春期或更年期女性，青春期宮血由于月經(jīng)初潮時下丘腦-垂體-卵巢軸正處在逐漸成熟的過程中，所以月經(jīng)初潮2年內(nèi)，月經(jīng)周期不規(guī)則比較正常，一般能自行調(diào)整恢復(fù)。如果出血時間長，出血量多而造成貧血、頭暈、心悸等癥狀，說明性腺軸還未完全成熟，容易受營養(yǎng)、精神等因素影響。育齡婦女的性腺軸處于穩(wěn)定狀態(tài)，異常的子宮出血多數(shù)由器質(zhì)性病變引起，如炎癥、贅肉、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位。功能性子宮異常出血的特征是隨時出現(xiàn)長時間的過多出血，最初出血比正常周期要長，臨床表現(xiàn)為功能性子宮出血，當(dāng)子宮內(nèi)膜增生的診斷確立時，出血往往可能會頻繁而且?guī)缀跏浅掷m(xù)性出血。這種情況在病理科以子宮內(nèi)膜單純性增生多見，其原因尚不完全清楚，但主要與內(nèi)分泌功能失調(diào)、雌激素分泌過多、肥胖、孕酮缺乏、多囊卵巢綜合癥、無排卵、外源性激素的應(yīng)用有關(guān)，通過診斷性刮宮對子宮內(nèi)膜組織進行病理檢查，了解子宮內(nèi)膜對卵巢激素的反應(yīng)，并結(jié)合臨床病史、病人年齡及輔助檢查能夠做出相應(yīng)的診斷，給予相應(yīng)的治療。

妊娠相關(guān)性疾病及器質(zhì)性病變是子宮出血的另一常見原因。育齡期女性出血最常見于異位妊娠或妊娠并發(fā)癥，包括自然流產(chǎn)、不全流產(chǎn)。根據(jù)出血量、下腹疼痛程度及子宮與妊娠月份符合程度，結(jié)合B超檢測、尿液妊娠免疫化驗，一般可確定出血原因，再結(jié)合宮腔刮出物的病理檢查結(jié)果即可確診。近年來由于藥物流產(chǎn)的應(yīng)用導(dǎo)致不全流產(chǎn)的病例大大增加，此外妊娠合并下腹劇痛，但陰道流血量少，診斷性刮宮沒有發(fā)現(xiàn)絨毛，內(nèi)膜呈高分泌反應(yīng)，間質(zhì)蛻膜樣改變，考慮異位妊娠流產(chǎn)或破裂的可能性大。大部分器質(zhì)性病變引起的出血，包括子宮內(nèi)膜癌、子宮腺肌癥、黏膜下子宮肌瘤及一些卵巢腫瘤，應(yīng)根據(jù)多項輔助檢查及病理學(xué)檢查作出正確的診斷，但是正確的病理診斷需要完全正規(guī)的刮宮標(biāo)本，因為在小而破碎的子宮內(nèi)膜活檢提示非典型增生，而子宮切除標(biāo)本中卻找到浸潤性腺癌的證據(jù)。

絕經(jīng)及絕經(jīng)后出血我們一直認為惡性腫瘤為首要原因，本組50歲以上的92例患者中有9例為惡性腫瘤，其中7例為內(nèi)膜癌，2例為卵巢腫瘤，大約占9.8%。值得注意的是40歲以下患者的子宮內(nèi)膜增生并不能不與高分化癌鑒別，雖然極少數(shù)的子宮內(nèi)膜癌病例發(fā)生在40歲以下。考慮絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期的出血以非器質(zhì)性病變?yōu)橹饕?，因此對?0歲以上病例要根據(jù)出血病史及B超檢查結(jié)果，必要時采用宮腔鏡檢查，比較直觀地觀察宮腔內(nèi)病變，慎重做出診斷和治療，以免遺漏卵巢腫瘤和輸卵管腫瘤。本組190例子宮內(nèi)膜無明顯異常，年齡范圍相差大，尤其是絕經(jīng)期、圍絕經(jīng)期女性，應(yīng)根據(jù)臨床病史、既往病史、治療狀況，再結(jié)合病理學(xué)檢查才能做出正確診斷。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，機體受內(nèi)外因素如精神過度緊張、環(huán)境和氣候的改變、營養(yǎng)不良或代謝紊亂等影響，可通過大腦皮層干擾下丘腦-垂體-卵巢軸的相互調(diào)節(jié)和制約。這種關(guān)系失常時，突然表現(xiàn)為卵巢功能的失調(diào)，從而影響子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致子宮出血。中醫(yī)認為“腎主生殖”，“腎為生命之源”，“經(jīng)本于腎”，功能失調(diào)性子宮出血多與腎有密切關(guān)系，并與肝脾及血瘀等也有一定聯(lián)系。因此，對婦科常見的異常子宮出血，不能單一依靠診斷性刮宮，應(yīng)結(jié)合臨床資料及全面合理的輔助檢查做出正確診斷。

［1］Stanley J，Robboy，Malcolm C，et al.回允中，譯.女性生殖道病理學(xué)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：305-310.

［2］陳中年，杜心谷，劉柏年.婦產(chǎn)科病理學(xué)［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996：144-146.