馮春儉

(江蘇省張家港市中醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇張家港,215600)

冠心病是引起糖尿病患者死亡的最常見疾病。研究證實微量白蛋白尿是糖尿病腎病和心血管疾病的一項重要風(fēng)險指標(biāo)。微量白蛋白尿也是引起糖尿病心血管死亡的獨立危險因素[1-2]。尿中正常水平白蛋白雖然提示腎臟疾病低風(fēng)險,但也有報道一些患者在這個時期已經(jīng)存在腎臟損害了[3]。早期針對微量白蛋白尿的治療可減少心血管事件的發(fā)生,對于存在心血管并發(fā)癥的高危風(fēng)險患者需早期檢測24 h微量白蛋白尿。

傳統(tǒng)意義上,每天尿中白蛋白排出量的正常上限值是30 mg/24 h,不過目前有研究發(fā)現(xiàn)正常人群中的水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于該值。即使在此正常范圍內(nèi),白蛋白尿排出量的增加與發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險也密切相關(guān)。本研究旨在探討冠心病與低水平白蛋白尿的關(guān)系,我們在2型糖尿病患者中評估正常范圍內(nèi)兩個不同水平的24h微量白蛋白尿(≤14 mg,>14 mg但<30 mg)與冠心病的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院2007年3月～2010年3月住院的2型糖尿病患者資料,共入選120名患者,所有患者符合以下標(biāo)準(zhǔn):1年內(nèi)隨機兩次24 h微量白蛋白<30 mg,正常腎功能(GFR>90 mL/min),正規(guī)服用降糖藥及胰島素。所有入選患者再次復(fù)查24 h尿微量白蛋白,其中18名患者因24 h尿微量白蛋白>30 mg,剔除出隊列。根據(jù)24 h尿微量白蛋白水平分為兩組,一組≤14 mg,一組>14 mg。

1.2 臨床和實驗室資料

收集所有入選患者臨床和實驗室的相關(guān)資料,包括:①基本資料:性別、年齡;②吸煙史;③肥胖(體重指數(shù)>30 kg/m2);④高血壓(隨機兩次血壓>140/90mmHg或服用降血壓藥物,1 mmHg=0.133 kPa);⑤高脂血癥(總膽固醇>200 mg/dL,低密度脂蛋白>100 mg/dL);⑥冠心病史(急性心梗史,既往行心臟血管重建術(shù),冠脈造影有明確冠脈疾病的);⑦糖尿病的患病年數(shù);⑧糖化血紅蛋白(正常<6.5%);⑨快速空腹血糖(正常范圍70～110 mg/dL);⑩正常24 h微量白蛋白(<30 mg)。

2 結(jié) 果

所有102名入選患者24 h尿微量白蛋白都在正常范圍內(nèi),臨床和實驗室資料見表1。其中49.0%的患者>60歲,59.8%為女性患者。其中冠心病的患病率為26.5%。高血壓為78.4%,其中78.8%患者服用降壓藥(包括ACEI及ARB類藥物)。24 h尿微量白蛋白尿的水平為(13.1±8.4)mg,其中37名(36.3%)患者的24h尿微量白蛋白>14 mg。平均BMI指數(shù)為(26.8±4.5)kg/m2,其中23.5%存在肥胖。

表1 102例入選患者的臨床和實驗室資料

在24 h尿微量白蛋白>14 mg組中,冠心病的患病率為48.6%(18/37),高于24 h尿微量白蛋白≤14 mg組13.8%(9/65)(P<0.01)。冠心病與正常范圍內(nèi)較高水平24 h尿微量白蛋白明顯相關(guān)(RR=2.62,P<0.05)。

冠心病的其他高危因素在兩組不同水平24 h尿微量白蛋白中的分布見表2。性別、年齡、糖尿病患病年數(shù)、糖化血紅蛋白、高血壓、肥胖、吸煙、高脂血癥等冠心病高危因素在正常范圍不同水平24 h尿微量白蛋白中的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

微量白蛋白尿最初被認(rèn)為僅僅與腎臟疾病有關(guān),但隨著對其不斷深入的研究發(fā)現(xiàn),它與高血壓、高脂血癥、高血糖、左室肥厚等一樣,是心血管疾病的重要危險因素。腎臟功能損害是心血管疾病最常見以及最重要的危險因素,采用干預(yù)腎素-血管緊張素的治療方案在降低尿微量白蛋白的同時,也顯著減少了心血管和腎臟的風(fēng)險[4]。一項研究顯示[5],大量白蛋白尿發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險顯著升高(OR=4.3)。另一項研究顯示[6],隨著尿白蛋白濾過率降低同時,心血管事件死亡率及全因死亡率都顯著降低。

表2 102例患者中冠心病的高危因素在兩組不同水平24 h尿微量白蛋白組中的分布

本研究中,冠心病的總體患病率為26.5%。其他研究報道顯示糖尿病患者中,冠心病的患病率在25%～50%。

作者的研究發(fā)現(xiàn)在正常高水平24 h尿微量白蛋白(>14 mg但<30 mg)的患者中,冠心病的患病率為48.6%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于24 h尿微量白蛋白低水平組(13.8%,P<0.01)。MacLeod研究納入153名糖尿病患者,根據(jù)尿白蛋白水平分為3組:微量白蛋白尿組(30.0～ 149.9 μ g/min),臨界白蛋白尿組(10.6～29.9 μ g/min),正常白蛋白尿組(<10.59 μ g/min),結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白水平越高,越容易發(fā)生心血管疾病。提示早在發(fā)展為微量白蛋白尿(>30 μ g/min)之前,心血管風(fēng)險已經(jīng)顯著提高[7]。另一項研究在正常人群中測定冠脈鈣化積分,發(fā)現(xiàn)隨著尿白蛋白排出量的增加,積分增高,當(dāng)出現(xiàn)微量白蛋白尿時,與正常范圍內(nèi)白蛋白尿相比,冠脈鈣化積分有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。平均左室質(zhì)量也同樣隨著尿白蛋白排出量的增加而增加,當(dāng)尿中白蛋白排出量為正常較高水平時即有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。在糖尿病患者中,正常范圍內(nèi)尿白蛋白排出量的增加可能與存在心血管疾病的亞臨床狀態(tài)有關(guān)[8]。

[1]Forsblom C M,Groop P H,Ekstrand A,et al.Predictors of progression from normoalbuminuria to microalbuminuria in NIDDM[J].Diabetes Care,1998,21(11):1932.

[2]Pan C Y,Ho L T,Soegondo S,et al.Prevalence of albuminuria and cardiovascular risk profile in a referred cohort of patients with type 2 diabetes:an Asian perspective[J].Diabetes Technol Ther,2008,10(5):397.

[3]Niskanen L K,Penttil I,Parviainen M,et al.Evolution,risk factors,and prognostic implications of albuminuria in NIDDM[J].Diabetes Care,1996,19(5):486.

[4]de Zeeuw D.Renal disease:a common and a silent killer[J].Nat Clin Pract Cardiovasc Med,2008,5(suppl 1):S27.

[5]Bahrami H,Bluemke D A,Kronmal R,et al.Novel metabolic risk factors forincident heart failure and their relationship with obesity:the M ESA(Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)study[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(18):1775.

[6]Vlek A L,van derGraaf Y,Spiering W,et al.Cardiovascular events and all-cause mortality by albuminuria and decreased glomerular filtration rate in patients with vascular disease[J].J Intern Med,2008,264(4):351.

[7]M acLeod M,Lutale J,Marshall M.Albumin excretion and vascular death in NIDDM[J].Diabetologia,1995,38(5):610.

[8]Kramer H,Jacobs DR Jr,Bild D,et al.Urine albumin excretion and subclinical cardiovascular disease:the multi-ethnic study of atherosclerosis[J].Hypertension,2005,46(1):38.