張奇林,趙 青

(武漢大學社會保障研究中心,湖北武漢 430072)

從世界范圍來看,提供養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)照顧模式起源于20世紀50年代的英國,隨后被許多歐美發(fā)達國家所借鑒,成為解決養(yǎng)老問題的良方。養(yǎng)老方式正逐漸從機構(gòu)養(yǎng)老向社區(qū)居家養(yǎng)老轉(zhuǎn)變。一些國家選擇居家養(yǎng)老的老年人比例非常高,其中英國為95.5%,美國為96.3%,日本為98.6%,菲律賓為83%,越南為94%,印尼為84%,馬來西亞為88%[1]。

20世紀80年代以來,隨著我國人口老齡化的發(fā)展和經(jīng)濟社會的轉(zhuǎn)型,同時也為適應(yīng)“社會福利社會化”改革,社區(qū)居家養(yǎng)老在全國各地蓬勃發(fā)展起來,形成了各具特色的社區(qū)居家養(yǎng)老模式。加快發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老,對于應(yīng)對人口老齡化的挑戰(zhàn),實現(xiàn)經(jīng)濟社會的和諧發(fā)展有重要意義。

一、社區(qū)居家養(yǎng)老模式的使命與定位

1. 人口老齡化與傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的困境

目前,我國是世界上唯一一個老年人口超過1億的國家,且正在以每年3%以上的速度快速增長[2]。第六次人口普查的數(shù)據(jù)顯示,全國60歲及以上人口為1.776億人,占全國總?cè)丝诘?3.26%,其中65歲及以上人口為1.188億人,占8.87%[3]。在人口老齡化的背景下,傳統(tǒng)養(yǎng)老方式面臨困境。一方面,家庭規(guī)模的縮小和結(jié)構(gòu)的變化正逐漸弱化家庭養(yǎng)老功能。計劃生育政策帶來的“4-2-1”家庭贍養(yǎng)困局日益明顯,空巢家庭不斷增多。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示,目前,我國戶均規(guī)模3.16人,較改革開放之初的4.61人下降了31.5%;城鄉(xiāng)老年空巢家庭比例不斷上升,城市老年空巢家庭已達到49.7%,農(nóng)村老年空巢家庭已達到38.3%[2]。另一方面,我國養(yǎng)老機構(gòu)床位總體不足,部分由民政部門建立的養(yǎng)老機構(gòu)又存在設(shè)施不齊全、管理落后、護理人才缺乏等問題,這些都使得很多老年人不能或不愿意到機構(gòu)養(yǎng)老。

2. 社區(qū)居家養(yǎng)老政策的演變

1996年施行的我國《老年人權(quán)益保障法》強調(diào),要發(fā)展社區(qū)服務(wù),逐步建立適應(yīng)老年人需要的生活服務(wù)、文化體育活動、疾病護理與康復等服務(wù)設(shè)施和網(wǎng)點;發(fā)揚鄰里互助的傳統(tǒng),提倡鄰里間關(guān)心、幫助有困難的老年人,鼓勵和支持社會志愿者為老年人服務(wù)。在《關(guān)于加快實現(xiàn)社會福利社會化的意見》(國辦發(fā)[2000]19號)文件精神的指導下,《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》和《關(guān)于全面推進居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》分別于2006年和2008年頒布實施,逐步將居家養(yǎng)老服務(wù)推上了專業(yè)化、規(guī)范化的軌道。2011年3月,《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》明確指出,積極應(yīng)對人口老齡化,要注重發(fā)揮家庭和社區(qū)功能,優(yōu)先發(fā)展社會養(yǎng)老服務(wù),培育壯大老齡服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)。縱觀政策的演變歷程,社區(qū)居家養(yǎng)老已成為應(yīng)對人口老齡化的重要戰(zhàn)略舉措。

3. 理論解讀

社區(qū)居家養(yǎng)老作為一種養(yǎng)老方式(區(qū)別于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老),與各種形式的收入保障制度(包括基本養(yǎng)老保險、職業(yè)年金、個人儲蓄等)共同構(gòu)建起社會養(yǎng)老保障體系(其結(jié)構(gòu)如圖1所示)。就其定位而言,社區(qū)居家養(yǎng)老是“福利多元化”在老年人福利領(lǐng)域的體現(xiàn):社區(qū)通過整合社區(qū)資源、聯(lián)系基層政府組織、協(xié)調(diào)家庭與社區(qū)之關(guān)系,為社區(qū)內(nèi)居家的老年人提供生活照料、家政服務(wù)、康復護理和精神慰藉等系列服務(wù)。這樣一種以社區(qū)為依托的養(yǎng)老模式,其最大特點是實現(xiàn)了人本理念和成本效益原則的結(jié)合----既使老年人生活在自己熟悉的人際關(guān)系網(wǎng)中,又可以避免社區(qū)資源的浪費,還能解決部分人群(如“4050”女性)的就業(yè)問題。因此,社區(qū)居家養(yǎng)老有市場的成分(如購買服務(wù)),但福利性是其主要特色。

圖1 社會養(yǎng)老保障體系框架

二、我國社區(qū)居家養(yǎng)老模式的運行現(xiàn)狀

隨著養(yǎng)老服務(wù)社會化改革的推進,我國已基本形成“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ),社區(qū)養(yǎng)老為依托,機構(gòu)養(yǎng)老為補充”的老年福利服務(wù)體系。各地紛紛展開試點,把社區(qū)居家養(yǎng)老作為推進養(yǎng)老服務(wù)社會化工作的重心,不斷加強和完善社區(qū)照料的依托功能,形成了各具特色的社區(qū)居家養(yǎng)老模式。

1. 主要模式

(1) 上海模式----走服務(wù)綜合性、管理規(guī)范化的發(fā)展之路

上海是我國最早進入人口老齡化的城市,也是我國人口老齡化程度最為嚴重的城市。作為對日益嚴峻的老齡化危機的回應(yīng),上海市在全國較早開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù),現(xiàn)已初具規(guī)模。上海市18個區(qū)縣共有234家社區(qū)助老服務(wù)社,283家社區(qū)老年人日間照料中心,339家社區(qū)老年人助餐服務(wù)點,5824家社區(qū)老年活動室,3.2萬名居家養(yǎng)老工作人員,為21.9萬名居家老人提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù);其中,為20.5萬名老人提供上門服務(wù),有12.9萬名老人經(jīng)評估得到服務(wù)補貼[4]。

在規(guī)范化管理方面,上海市對社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)對象、具體補貼范圍和標準、資金來源和結(jié)算辦法以及養(yǎng)老服務(wù)需求評估等方面進行了具體規(guī)定,并加大養(yǎng)老服務(wù)的業(yè)務(wù)培訓力度,加快養(yǎng)老服務(wù)信息化、標準化建設(shè)進程[5]。在人口老齡化最為嚴重的靜安區(qū),已形成了居家養(yǎng)老管理服務(wù)三級網(wǎng)絡(luò)。

依托社區(qū)向老年人提供綜合性服務(wù),實行規(guī)范化和標準化管理,是上海市社區(qū)居家養(yǎng)老模式的主要特點,它對我國社區(qū)居家養(yǎng)老的未來發(fā)展有一定的引領(lǐng)作用。

(2) 武漢百步亭模式----凸顯志愿者作用

目前,武漢60歲以上老年人口已達114萬人(其中三成為空巢老人),約占全市總?cè)丝诘?3.77%[6]。在這種背景下,武漢市充分發(fā)揮社區(qū)志愿者的作用,號召全市67萬名社區(qū)志愿者與空巢老人結(jié)對子,提供以精神慰藉、照料陪護為主的居家型敬老愛老服務(wù)。其中,最具特色的是武漢市百步亭花園社區(qū)的志愿為老服務(wù)項目。

百步亭社區(qū)以各居委會為單位,組織志愿者參加“黨員一對一關(guān)愛服務(wù)隊”、“小菜籃志愿者服務(wù)隊”、“情暖空巢服務(wù)隊”等與空巢老人結(jié)對子的社區(qū)專項服務(wù)活動。各居委會還建立了65歲以上老人的詳細信息檔案,為開展針對性的結(jié)對服務(wù)提供依據(jù)。志愿者這一社會元素在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中發(fā)揮了巨大的作用,它以鄰里關(guān)系為紐帶,用人性化的關(guān)懷帶給了空巢和孤寡老人以“家”的溫馨。

(3) 昆明模式----融入企業(yè)元素

截至2008年底,昆明市60歲以上的戶籍老年人口為76.3萬余人,占全市總?cè)丝诘?4.45%,且以每年超過3.5%的速度增長。昆明市現(xiàn)有社會化養(yǎng)老機構(gòu)46所,其中公辦6所,民辦40所,登記床位共6800個,入住人數(shù)共3355人,入住率尚不足50%[7],家庭養(yǎng)老壓力巨大。為解決昆明的養(yǎng)老問題,探索為老服務(wù)發(fā)展新模式,昆明市在老年人相對集中的西山區(qū)棕樹營街道辦事處建立“昆明市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心”,支持企業(yè)興辦養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。目前已開展的居家養(yǎng)老服務(wù)項目包括設(shè)備銷售租賃服務(wù)以及專業(yè)護工服務(wù)等。把傳統(tǒng)的照料型居家養(yǎng)老方式轉(zhuǎn)變?yōu)樽o理型居家養(yǎng)老方式,將專業(yè)的養(yǎng)老護理人員與專業(yè)的養(yǎng)老護理設(shè)備相結(jié)合,昆明市致力于探索全國首個將護理理念納入養(yǎng)老的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)平臺,走可持續(xù)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)化道路。

2. 模式評析

通過比較發(fā)現(xiàn),各地推行的社區(qū)居家養(yǎng)老模式雖各具特色,但在實際運行中有一些共同之處。首先,在服務(wù)對象方面,基本按照老年人的年齡、收入、健康狀況等個體差異區(qū)別對待,使得提供的服務(wù)更具彈性;其次,在所涉及的項目內(nèi)容上,基本覆蓋了生活照料、精神慰藉、個人發(fā)展等方面,符合老年人各方面的福利需求;再次,在服務(wù)提供的方式上,實行有償服務(wù)與貨幣補貼、“服務(wù)券”補貼相結(jié)合;最后,在資金來源方面,主要通過財政補貼、福利彩票和社會捐贈等方式籌集居家養(yǎng)老服務(wù)工作專項資金。

同時也應(yīng)該看到,雖然我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展迅速,但就目前總體狀況而言,社區(qū)居家養(yǎng)老模式還處于發(fā)展階段,農(nóng)村社區(qū)建設(shè)滯后,專業(yè)化的社區(qū)服務(wù)更顯匱乏。制約社區(qū)居家養(yǎng)老進一步發(fā)展的困難和障礙,主要表現(xiàn)在:

第一,政策法規(guī)不健全。目前,我國除京、津、滬等城市外,各地對居家養(yǎng)老服務(wù)實施方案都缺乏明確的政策(法規(guī))規(guī)定及中長期發(fā)展規(guī)劃。如此一來,政策實施的系統(tǒng)性、連續(xù)性、一致性、協(xié)調(diào)性將受到拷問,居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。另外,現(xiàn)有法規(guī)中對非營利組織的優(yōu)惠政策、民辦企業(yè)的運作規(guī)范等都明顯缺失,這也極不利于其進一步發(fā)展。

第二,資金短缺。一方面,由于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)具有社會福利的剛性,社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支出具有不斷上升的趨勢;另一方面,隨著人口老齡化的加劇,老年人對社區(qū)服務(wù)資源的需求日益多元化和高水平化。這兩方面因素都會導致主要依靠民政部門投入、部分來自福彩資助的傳統(tǒng)籌資模式面臨困境。不解決資金來源的多元化和可持續(xù)性問題,將難以維系社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)提供、人員培訓以及基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)。

第三,志愿者隊伍及專業(yè)人員缺乏。從數(shù)量上看,雖然部分城市的社區(qū)志愿者十分活躍,在為老上門服務(wù)中起到了關(guān)鍵性作用,但就全國而言,社區(qū)志愿服務(wù)隊伍普遍缺乏,有的社區(qū)甚至根本沒有建立志愿服務(wù)站。從志愿服務(wù)的管理上看,大多數(shù)社區(qū)缺乏量化的評估體系和長效激勵機制,志愿者更多是基于道德的考慮而進行無償服務(wù)。至于從業(yè)人員的專業(yè)性,“我國目前從事社區(qū)養(yǎng)老工作的絕大部分是沒有受過專業(yè)訓練、不具備專業(yè)知識或者下崗和再就業(yè)的工作人員”[8]。

三、社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展之路

經(jīng)過近二十年的發(fā)展,我國的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)已初具規(guī)模,但是,從整體上看,我國的社區(qū)養(yǎng)老社會化服務(wù)水平還比較低,發(fā)展很不平衡,尚不能完全滿足老年人不斷提高的生活需要。因此,為化解老齡化風險,保障老年人安享晚年,還須探索社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展路徑。

1. 責任建構(gòu)國家、社會、家庭和個人在社區(qū)居家養(yǎng)老模式中的責任定位

責任定位的準確性與合理性是社區(qū)居家養(yǎng)老模式可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。根據(jù)Litwak和Sussman等學者提出的“平衡理論”和“責任分擔理論”[9],我們認為,在該制度模式中,政府、各種專業(yè)組織、家庭(個人)、社區(qū)應(yīng)當基于各自的功能特點對老年人照顧進行責任分擔,實現(xiàn)老年人照顧系統(tǒng)的均衡與穩(wěn)定。政府的主要職責是:制定和完善社區(qū)居家養(yǎng)老相關(guān)法律法規(guī),落實有關(guān)優(yōu)惠政策,實施有效監(jiān)管;各種專業(yè)組織(如醫(yī)院、護理機構(gòu)和專業(yè)服務(wù)機構(gòu))因其具備技術(shù)、信息、人力優(yōu)勢,應(yīng)致力于為老年人提供高水平的專業(yè)護理和醫(yī)療保健;作為非正規(guī)照顧系統(tǒng)的家庭和鄰里,要充分發(fā)揮其在老年人的情感交流、精神慰藉,以及處理突發(fā)事件等方面的優(yōu)勢和功能;社區(qū)作為聯(lián)系正規(guī)照顧系統(tǒng)和非正規(guī)照顧系統(tǒng)的紐帶,理應(yīng)在社區(qū)居家養(yǎng)老模式中發(fā)揮關(guān)鍵性作用,如依托社區(qū)居委會等中介組織,整合社區(qū)內(nèi)人財物資源,一方面支持家庭對老人的照料,另一方面提升社區(qū)養(yǎng)老綜合服務(wù)能力。

2. 制度設(shè)計分層與配套

為實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展,社區(qū)居家養(yǎng)老模式在制度設(shè)計上,還必須對自身進行合理的分層與定位,以適應(yīng)不同層次老年人群的需要。同時,還要完善其他配套性社會保障制度(如收入保障、醫(yī)療保障等),以充分整合、利用有限資源,發(fā)揮居家養(yǎng)老服務(wù)的最大社會效益。

(1) 分層

社區(qū)居家養(yǎng)老模式的分層設(shè)計體現(xiàn)在兩個方面。從宏觀上看,在居家養(yǎng)老模式發(fā)展尚不成熟的條件下,應(yīng)注意社區(qū)居家養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老的層次性銜接,以便順利實現(xiàn)從家庭養(yǎng)老向社區(qū)居家養(yǎng)老的過渡。從微觀上看,在社區(qū)居家養(yǎng)老方式內(nèi)部,應(yīng)根據(jù)年齡、身體狀況、收入水平、文化程度等因素對老年人進行分類,以滿足其不同層次的需要。圖2展示了不同養(yǎng)老方式之間的層次結(jié)構(gòu)。

圖2 不同養(yǎng)老方式的層次結(jié)構(gòu)

(2) 配套

作為一種長期項目,養(yǎng)老是一項對資源(資金和服務(wù))依賴性很強的系統(tǒng)工程。要想維持社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)持續(xù)而有效的運行,穩(wěn)定的資金保障和服務(wù)供給至關(guān)重要。而這些資源的獲取,僅僅靠社區(qū)或志愿者的努力是難以為繼的,需要從制度層面予以確認。發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老所需的配套措施主要包括收入保障制度(養(yǎng)老保險、社會救助等)、醫(yī)療保健制度(醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等)和相關(guān)服務(wù)等。圖3展示了社會保障制度對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的支持作用。我國目前正致力于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系,這為社區(qū)居家養(yǎng)老的持續(xù)發(fā)展提供了強有力的支撐。它同時也說明了一個道理,包括社區(qū)居家養(yǎng)老在內(nèi)的福利性社會的發(fā)展需要基本的制度建設(shè)。

圖3 社區(qū)居家養(yǎng)老與社會保障制度的關(guān)系

3. 技術(shù)層面的完善

(1) 健全法律法規(guī),整合各類資源

首先,統(tǒng)一和完善相關(guān)法律法規(guī)與政策,減少和消除彼此不一致的情況。如我國的《老年人權(quán)益保障法》以家庭養(yǎng)老為基本理念,“而各項居家養(yǎng)老的政策是以社會福利社會化思想體系為指導而制定的”[10],這難免會造成操作中的矛盾,因而,政策與法律法規(guī)亟待統(tǒng)一。其次,各級政府應(yīng)形成一個完整的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)政策體系,綜合覆蓋社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)、服務(wù)收費、社區(qū)管理、民間組織參與的優(yōu)惠項目等內(nèi)容,使該項制度的發(fā)展步入規(guī)范化、法制化軌道。最后,逐步打破各部門間條塊分割的利益格局,整合民政、國土規(guī)劃、衛(wèi)生及社會保障部門的資源,落實對老年人權(quán)益和老年社區(qū)建設(shè)的保障措施。

(2) 拓寬資金來源渠道,形成多元化籌集機制

針對目前資金籌集渠道單一的狀況,“國家通過發(fā)行社會保障基金福利彩票,來增加社?；稹盵11];地方上可以建立居家養(yǎng)老基金,鼓勵企業(yè)、社會團體和個人捐助。同時,吸納民間資本,開拓社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)化之路,根據(jù)老年人的實際承受能力,制定不同檔次的服務(wù)標準,實行有償服務(wù)和低償服務(wù),豐富資金來源。

(3) 建立一支專業(yè)人員與志愿者相結(jié)合的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)隊伍

解決老年人的護理問題尤其需要一支人員穩(wěn)定、素質(zhì)較高的專業(yè)化隊伍。專業(yè)化隊伍的打造需要時間、政策和創(chuàng)新。目前我國正在進行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,充實和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為培養(yǎng)專業(yè)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)隊伍提供了契機。另外,專業(yè)養(yǎng)老平臺機制的介入也能提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)化水平,昆明模式就是一個很好的例子。在志愿者隊伍建設(shè)方面不僅要擴展隊伍數(shù)量,更要注重管理的科學性和規(guī)范化,諸如 “道德銀行”、“時間儲蓄”(Time Bank)和“老年生活互助”,都是可資借鑒的管理方式,它們的突出特點在于能夠量化評估志愿者服務(wù)的時間和績效,并以此激勵和吸納更多志愿者參與服務(wù)。這種通過社會信譽來保障的志愿服務(wù)機制比單純依靠個人道德來維系的機制更具可持續(xù)發(fā)展的潛力。

(4) 實現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老信息化、人性化和個性化服務(wù)

西方發(fā)達國家發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老的一個重要經(jīng)驗是實現(xiàn)了老年人基本信息建設(shè)電子化、為老服務(wù)信息化。我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的不斷發(fā)展也提出了全方位的網(wǎng)絡(luò)信息化覆蓋的要求,亟待建立和完善社區(qū)網(wǎng)絡(luò)呼叫、電話求助等服務(wù)系統(tǒng),使居家老人在需要幫助時,只需按呼叫系統(tǒng)就能得到及時的服務(wù)。“保障老年人享受有尊嚴的老年生活”是人性化關(guān)懷的體現(xiàn),我國社區(qū)居家養(yǎng)老在服務(wù)項目的設(shè)計上應(yīng)更加注重對老年人的精神關(guān)愛,以及他們對于自我實現(xiàn)和個性發(fā)展的需求,不斷豐富服務(wù)的內(nèi)容和形式,使老年人不僅“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”,更要達到“老有所為、老有所學、老有所樂”的目標。

在人口老齡化背景下,傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式已無能為力,社區(qū)居家養(yǎng)老模式因其固有的經(jīng)濟成本低、社會效益顯著、人文關(guān)懷性強的特點,成為化解人口老齡化風險的一劑良方。針對現(xiàn)行社區(qū)居家養(yǎng)老模式在城市運行過程中出現(xiàn)的種種弊端以及在農(nóng)村發(fā)展滯后的現(xiàn)象,我們認為,這一養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展之路在于,在老年發(fā)展目標的指引下,明確相關(guān)主體的責任分擔,對制度進行科學的分層與配套設(shè)計,充分利用覆蓋全民社會保障制度建立的有利條件,整合資源,規(guī)范管理,完善技術(shù)手段,實現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老模式的可持續(xù)發(fā)展。

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