戴衛(wèi)東，安徽師范大學(xué)歷史與社會(huì)學(xué)院，安徽蕪湖 241003

“金磚四國(guó)”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革比較及思考

戴衛(wèi)東，安徽師范大學(xué)歷史與社會(huì)學(xué)院，安徽蕪湖 241003

被譽(yù)為“金磚四國(guó)”的中國(guó)、俄羅斯、印度以及巴西，由于經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌和政府財(cái)政投入不足等因素，先后于20世紀(jì)80－90年代進(jìn)入了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革階段。四國(guó)醫(yī)改主要在初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)、公立醫(yī)療服務(wù)的籌資機(jī)制、私立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的引入以及醫(yī)療衛(wèi)生管理體制等方面進(jìn)行了不同路徑的改革。通過(guò)建立基于公平與效率的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的分析框架，對(duì)四國(guó)醫(yī)改的成敗與得失做出評(píng)價(jià)，并進(jìn)一步指出中國(guó)“新醫(yī)改”的核心所在。

“金磚四國(guó)”;醫(yī)療衛(wèi)生;改革;公平與效率

自2001年以來(lái)，中、俄、印、巴四國(guó)被譽(yù)為“金磚四國(guó)”(BRICs)而風(fēng)靡全球。作為較早走進(jìn)新興市場(chǎng)化的發(fā)展中國(guó)家，“金磚四國(guó)”在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革如同經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域改革一樣引起了國(guó)際社會(huì)的高度重視。目前，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制新一輪改革(以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改”)正在進(jìn)行之中。對(duì)“金磚四國(guó)”醫(yī)療衛(wèi)生改革舉措(中國(guó)指的是20世紀(jì)80年代初至2005年前的“舊醫(yī)改”)加以系統(tǒng)地比較研究，會(huì)更加有利于中國(guó)現(xiàn)階段新醫(yī)改的完善與推進(jìn)。

一、引言:四國(guó)改革前醫(yī)療衛(wèi)生體制的桎梏

20世紀(jì)80年代初，中國(guó)開(kāi)始了舉世矚目的改革開(kāi)放，隨之改革也觸及到事關(guān)億萬(wàn)國(guó)民健康的醫(yī)療衛(wèi)生體制。在上個(gè)世紀(jì)80年代末到90年代初，巴西、俄羅斯和印度也先后在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域推行了改革。改革前，四國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制雖不盡相同，但卻都弊端百出，不僅難以保障國(guó)民的健康，而且也嚴(yán)重地影響了各國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的正常發(fā)展。

中國(guó)與轉(zhuǎn)軌前的俄羅斯一樣，奉行前蘇聯(lián)社會(huì)主義的全民免費(fèi)醫(yī)療制度。由國(guó)家財(cái)政全額撥付醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，個(gè)人不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)。與中國(guó)相似，巴西在1988年全面改革前實(shí)行“二元醫(yī)療保障體制”。一部分是面向公務(wù)員、工人和銀行職員等在正規(guī)部門(mén)就業(yè)的職工個(gè)人健康保健制度，另一部分是面向窮人、農(nóng)民以及失業(yè)者的非常有限、低水平的公立醫(yī)療服務(wù)體系。印度立國(guó)初，也奉行社會(huì)主義的價(jià)值體系，建立了亞洲第一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但該制度覆蓋面很小，而且，醫(yī)療保險(xiǎn)在衛(wèi)生籌資中所占份額非常小，政府對(duì)衛(wèi)生的投入重點(diǎn)集中在公共醫(yī)療體系上。1983年，印度政府制訂了國(guó)家衛(wèi)生政策，在城鎮(zhèn)和農(nóng)村建立初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)。由于缺乏財(cái)政投入，印度基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺醫(yī)缺藥現(xiàn)象十分嚴(yán)重，公立醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足全體國(guó)民的醫(yī)療服務(wù)需求。

綜上，四國(guó)基本上都實(shí)行了公費(fèi)(或部分免費(fèi))的醫(yī)療衛(wèi)生制度。但公費(fèi)醫(yī)療體系實(shí)際上是一個(gè)龐大的等級(jí)化體系。在這樣的體系中，交易成本固然沒(méi)有，但卻產(chǎn)生了大量官僚成本［1］121－128。總體來(lái)說(shuō)，四國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制大多積淀了如下的弊端:缺乏監(jiān)督機(jī)制，公共醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)的現(xiàn)象嚴(yán)重;財(cái)政全額撥款制度，使得醫(yī)療服務(wù)缺乏競(jìng)爭(zhēng)，工作效率低下;尤其是，缺乏費(fèi)用約束機(jī)制，財(cái)政負(fù)擔(dān)越來(lái)越重。四國(guó)改革前政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占各國(guó)GDP的比重是這樣的:俄羅斯大約為4%(1990年);巴西在改革前1985年為1．6%，改革后1990年為2．3%;而兩個(gè)人口大國(guó)中國(guó)和印度，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢，該比重則相對(duì)要低很多，中國(guó)為0．85%(1980年)，印度為 0．9%(1990年)［2］525－530。

二、全民初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的選擇

根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)原理關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的性質(zhì)，初級(jí)衛(wèi)生保健體系屬于公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共產(chǎn)品。不難理解，政府應(yīng)當(dāng)是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的提供者，而且，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的完善也有利于降低國(guó)民疾病治療的成本。在四國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程中，初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健方面出現(xiàn)了兩種不同的態(tài)勢(shì)。

(一)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò):構(gòu)建與問(wèn)題

印度獨(dú)立后50多年來(lái)，政府一直努力在全國(guó)范圍內(nèi)建立起一個(gè)覆蓋全體國(guó)民的防疫和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在城鎮(zhèn)、農(nóng)村都形成了三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。2005年1月，針對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的落后狀況，政府推出國(guó)家農(nóng)村健康目標(biāo)(2005－2012)，重點(diǎn)在于解決影響國(guó)民健康的一系列問(wèn)題，如廁所與環(huán)境衛(wèi)生、安全飲用水、控制傳染病和營(yíng)養(yǎng)攝取等。目前，印度初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)15萬(wàn)家，42%衛(wèi)生總費(fèi)用用于預(yù)防保健和健康教育等初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域，國(guó)民60%的產(chǎn)前服務(wù)和90%的免疫接種服務(wù)都是由它們提供的［3］96。但由于財(cái)政投入不足，印度初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)還是存在許多嚴(yán)重的問(wèn)題:1．農(nóng)村中，貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)的保健站尚未建立者居多;有初級(jí)衛(wèi)生中心的大多缺乏必備設(shè)施、缺少醫(yī)務(wù)人員和基本藥物;農(nóng)村衛(wèi)生官員和醫(yī)務(wù)人員不盡責(zé)盡職現(xiàn)象相當(dāng)普遍等。2．在城鎮(zhèn)，流動(dòng)人口的健康狀況不如農(nóng)村居民;初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生站的覆蓋率遠(yuǎn)低于農(nóng)村;公立醫(yī)院普遍存在醫(yī)療設(shè)備、藥品嚴(yán)重短缺;轉(zhuǎn)診渠道不暢等問(wèn)題。

上世紀(jì)30年代以后，巴西開(kāi)始重視公共衛(wèi)生，進(jìn)入以預(yù)防為主的衛(wèi)生發(fā)展階段。1988年，由于強(qiáng)大的民主運(yùn)動(dòng)以及“全國(guó)衛(wèi)生大會(huì)”的推動(dòng)，巴西提出了“全民覆蓋、公平、連續(xù)性、一體化”的改革理念，創(chuàng)建了“統(tǒng)一衛(wèi)生體系”(SUS)。該方案一改過(guò)去強(qiáng)調(diào)疾病的做法，開(kāi)始重視家庭健康服務(wù)，它不僅提供傳統(tǒng)衛(wèi)生服務(wù)，而且更加關(guān)注日益嚴(yán)重的食品安全、營(yíng)養(yǎng)不足以及居住環(huán)境的健康等問(wèn)題。免費(fèi)的家庭健康服務(wù)是當(dāng)今巴西初級(jí)公共衛(wèi)生體系的顯著特征。如同印度一樣，巴西覆蓋全體國(guó)民的SUS制度也存在一些難以解決的問(wèn)題:1．公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供不應(yīng)求。有限的政府財(cái)政投入不能保證初級(jí)保健、疾病預(yù)防和基本治療等公共衛(wèi)生服務(wù)的需求。2．農(nóng)村缺乏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。雖然家庭健康計(jì)劃、內(nèi)地化計(jì)劃等項(xiàng)目正在推進(jìn)，但仍有將近10%的人口難以得到衛(wèi)生服務(wù)。3．公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量較低，醫(yī)藥供應(yīng)不充分等［4］。

(二)原有公共衛(wèi)生保健系統(tǒng):崩潰與重建

上個(gè)世紀(jì)50年代后期，中國(guó)在非常貧困之際就創(chuàng)建和發(fā)展了初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)。在經(jīng)濟(jì)體制改革以前，合作醫(yī)療覆蓋了農(nóng)村90%左右的人口，基本保障了大部分國(guó)民的健康水平，并為聯(lián)合國(guó)教科文組織所稱贊。80年代以后，隨著集體經(jīng)濟(jì)的削弱，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋率從1978年的90%降低到1990年的5%［5］35－36，農(nóng)村公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)處于崩潰的邊緣。在此情形下，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)悄然從農(nóng)村移向城市，醫(yī)療衛(wèi)生工作形成了“重治療、輕預(yù)防”的局面。2003年“非典”爆發(fā)以來(lái)，尤其是2005年至今中國(guó)政府開(kāi)始高度關(guān)注公共衛(wèi)生體系的重建，新的醫(yī)療衛(wèi)生體制重點(diǎn)放在健全基層衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系，以促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。

1991年俄羅斯經(jīng)濟(jì)體制改革以前，前蘇聯(lián)具有較為健全、覆蓋面廣的尤其強(qiáng)調(diào)預(yù)防保健的社會(huì)化衛(wèi)生服務(wù)體系。改革后，俄羅斯公共衛(wèi)生系統(tǒng)長(zhǎng)期面臨著疫苗、燃料等資金短缺的問(wèn)題。由于中央衛(wèi)生管理職能的削弱和計(jì)劃免疫項(xiàng)目存在的不足，使得到控制的傳染病重新出現(xiàn)，人口傳染病死亡率由1989年的l%提高到1994年的2%［6］32－34，這種現(xiàn)象給俄羅斯敲響了警鐘。目前，俄羅斯實(shí)行的聯(lián)邦專項(xiàng)計(jì)劃有《社會(huì)性疾病預(yù)防與控制計(jì)劃》、《俄羅斯聯(lián)邦高血壓預(yù)防與治療計(jì)劃》和其他地區(qū)性的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)劃。公共醫(yī)療衛(wèi)生再次受到重視，俄羅斯患傳染病的人數(shù)減少了，平均壽命也有所增加。

三、確立公立醫(yī)療服務(wù)的多方籌資機(jī)制

上個(gè)世紀(jì)70年代中東石油危機(jī)引發(fā)了西方福利國(guó)家的改革，各國(guó)都在適度的范圍內(nèi)進(jìn)行福利的國(guó)家責(zé)任與個(gè)人責(zé)任的調(diào)整。這股浪潮也促使“金磚四國(guó)”對(duì)本國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制重新定位，開(kāi)始對(duì)公立醫(yī)療服務(wù)的資金來(lái)源渠道著手改革，但四國(guó)的籌資機(jī)制卻不盡相同。印度在建國(guó)初就建立了疾病和生育保險(xiǎn)，待遇支付方式主要是現(xiàn)金救助和醫(yī)療救助。

(一)社會(huì)保險(xiǎn)籌資:個(gè)人責(zé)任為主，政府責(zé)任為輔

80年代中后期，由于國(guó)企改革，中國(guó)傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度遭遇了很大的挫折。經(jīng)過(guò)多年的探索，1998年終于確定了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)“以個(gè)人責(zé)任為主，政府責(zé)任為輔”的發(fā)展模式，主要表現(xiàn)在:第一，統(tǒng)賬結(jié)合的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)架構(gòu)的設(shè)計(jì)，企業(yè)繳費(fèi)進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶，而職工個(gè)人繳費(fèi)進(jìn)入個(gè)人賬戶，改變了過(guò)去勞保醫(yī)療費(fèi)用從企業(yè)成本中列支、職工不用直接繳費(fèi)的制度;第二，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，患者個(gè)人還要承擔(dān)相當(dāng)比例的自費(fèi)。如起付線以下、封頂線以上以及指定藥品目錄外的用藥開(kāi)支都是病人自付。基本上形成了醫(yī)療服務(wù)供給商業(yè)化、市場(chǎng)化模式，政府責(zé)任退到輔助的地位。

1991年6月，俄羅斯通過(guò)了《俄羅斯聯(lián)邦居民醫(yī)療保險(xiǎn)法》，1993年通過(guò)了《關(guān)于建立聯(lián)邦和地方強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)的規(guī)定》?；驹瓌t是強(qiáng)制和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)是醫(yī)療保健的主要資金來(lái)源。其中，在職人員的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)由企業(yè)承擔(dān)，基金的來(lái)源是各企事業(yè)單位按工資總額的3．6% 繳費(fèi)，其中0．2%上繳聯(lián)邦基金，3．4%上繳地方基金，被保險(xiǎn)者本人繳納工資額的1．8%［7］13－20。非在職人員和預(yù)算范圍內(nèi)就業(yè)人員的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府預(yù)算撥款支付;另外，在企業(yè)額外繳費(fèi)和公民個(gè)人繳費(fèi)的基礎(chǔ)上實(shí)行自愿醫(yī)療保險(xiǎn)。可以看出，奉行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的俄羅斯摒棄了過(guò)去全民免費(fèi)醫(yī)療制度，實(shí)施主張個(gè)人責(zé)任的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，國(guó)家只對(duì)失業(yè)者和無(wú)工作居民的醫(yī)療服務(wù)負(fù)責(zé)。

(二)稅收融資:政府責(zé)任為主，個(gè)人責(zé)任為輔

巴西是典型市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的國(guó)家，但對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的構(gòu)建，卻始終依靠積極的政府行為。政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占機(jī)構(gòu)總數(shù)的70%［8］93－95。以SUS為支撐的巴西公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的主要任務(wù)。SUS的籌資為公共籌資，由三級(jí)政府(國(guó)家、州和市)共同籌集，資金來(lái)源于一般稅收，包括企業(yè)所得稅、消費(fèi)稅、營(yíng)業(yè)稅以及部分人群交納的社會(huì)保險(xiǎn)稅等。巴西憲法規(guī)定，聯(lián)邦政府按GDP的1%～2%安排醫(yī)療保健費(fèi)用;聯(lián)邦、各州和各市政府財(cái)政預(yù)算中，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分別不少于15%、12%、15%［9］13－18。巴西政府醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的財(cái)政支出占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的一半以上。

四、私立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的市場(chǎng)化引入

隨著上個(gè)世紀(jì)80年代新公共管理運(yùn)動(dòng)的興起，世界各地的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系都相繼進(jìn)行改革，改革的核心就是引入競(jìng)爭(zhēng)?；诟?jìng)爭(zhēng)機(jī)制、市場(chǎng)化特征的私立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的引入也緩解了政府財(cái)政吃緊的壓力。

(一)私立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的擴(kuò)張:公、私并存

上個(gè)世紀(jì)60年代末，巴西境內(nèi)私人醫(yī)療服務(wù)開(kāi)始出現(xiàn)，到90年代已形成了公、私醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分工明確、相互配合、多層次的醫(yī)療服務(wù)體系。私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中提供專門(mén)服務(wù)和住院服務(wù)。私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從運(yùn)行質(zhì)量、效益、管理水平、技術(shù)質(zhì)量上明顯優(yōu)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅僅滿足了20%人口的醫(yī)療需求，大部分人買(mǎi)不起私人醫(yī)療保險(xiǎn)，主要依靠公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)［10］7－10。因而，巴西私立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系只是對(duì)“統(tǒng)一衛(wèi)生體系”(SUS)起到了補(bǔ)充的作用。

印度獨(dú)立之初，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例僅為8%。公共免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的資金不足，導(dǎo)致服務(wù)水平和質(zhì)量都存在很大問(wèn)題，為此刺激了私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的急劇膨脹。1976年該比例為14%，1990年則猛增至60%［11］129–135。到2000年前后，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)占到醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的93%，床位數(shù)量占所有床位數(shù)64%，估計(jì)醫(yī)生數(shù)量為總數(shù)的80% ～85%［12］。這一數(shù)據(jù)仍處于不斷上升狀態(tài)，私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)幾乎壟斷了農(nóng)村和城市醫(yī)療門(mén)診服務(wù)［13］309–317。可見(jiàn)，私立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在印度處于主體地位，不僅表現(xiàn)在機(jī)構(gòu)的數(shù)量上而且表現(xiàn)在接受服務(wù)的人群規(guī)模上。

經(jīng)濟(jì)體制私有化改革同樣促進(jìn)了俄羅斯醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的私有化改革。除了一些重要的醫(yī)療保健設(shè)施仍由國(guó)家控制外，俄羅斯鼓勵(lì)私人興辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，還將一部分國(guó)有醫(yī)療保健設(shè)施進(jìn)行了私有化，以建立多元化的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)體系。由于國(guó)家醫(yī)療預(yù)算不足，俄羅斯政府鼓勵(lì)民眾參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)。俄羅斯高收入群體中，自付醫(yī)藥費(fèi)盛行，一方面，這對(duì)低收入者的消費(fèi)支出產(chǎn)生了較大的負(fù)擔(dān)［14］407－423，另一方面，盡管有正式免費(fèi)基本醫(yī)療服務(wù)包，俄羅斯人在資金相當(dāng)不足的情況下仍愿意或被迫去選擇高質(zhì)量的付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，因?yàn)楦顿M(fèi)醫(yī)療服務(wù)能夠較快地從醫(yī)生和護(hù)士那里獲得服務(wù)。健康狀況不好的人則無(wú)力支付私立門(mén)診服務(wù)，這又刺激了對(duì)公立住院和門(mén)診服務(wù)的需求［15］331－338。由此，俄羅斯醫(yī)改模式必須保持過(guò)多的公立住院設(shè)施和減慢“休克法”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。

(二)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化:中國(guó)的“私有化”

改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域全面放松干預(yù)和控制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“自負(fù)盈虧”，政府投入逐步降低，包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，都實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)方式。各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間逐步走向全面競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制也主要依靠市場(chǎng)供求關(guān)系來(lái)決定。在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理方面普遍推行企業(yè)化管理模式，層層實(shí)施經(jīng)濟(jì)指標(biāo)考核甚至層層承包，充分將個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入掛鉤等等。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化，不符合醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的自身特點(diǎn)，也成為中國(guó)醫(yī)改的一大特色。這種改革方式終于導(dǎo)致了國(guó)人一致詬病的“看病貴，看病難”問(wèn)題。

目前中國(guó)私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)份額很小，主要提供初級(jí)醫(yī)療服務(wù)和一般治療診斷服務(wù)。私立醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)發(fā)展限制重重，健康有序的市場(chǎng)機(jī)制沒(méi)有形成，政府和市場(chǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中的職能還沒(méi)有徹底清晰地定位好。

五、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理體制的變革

發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)日益走向市場(chǎng)化的改革實(shí)踐表明，只要存在恰當(dāng)?shù)闹贫?，市?chǎng)化不僅能夠提高醫(yī)療服務(wù)的效率，而且也可以有社會(huì)公平的效益。這種恰當(dāng)?shù)闹贫染褪怯泄芾淼氖袌?chǎng)化，這是全球醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大趨勢(shì)［16］18－29。發(fā)展中國(guó)家的代表“金磚四國(guó)”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制也有管理，但涉及到具體的管理形式有所不同。

(一)從政府集權(quán)管理到商業(yè)基金管理模式

俄羅斯醫(yī)改前，承繼前蘇聯(lián)的集權(quán)管理模式，包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)，政府在其中發(fā)揮著重大的作用。醫(yī)改后，俄羅斯的醫(yī)療管理體制發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變。(1)醫(yī)療保險(xiǎn)公司。按照1991年通過(guò)的醫(yī)療保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)公司是不受政府的醫(yī)療保健管理機(jī)關(guān)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)支配的獨(dú)立經(jīng)營(yíng)主體。醫(yī)療保險(xiǎn)公司履行承保人的職能，負(fù)責(zé)為受保人支付醫(yī)療費(fèi);也有權(quán)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)為受保人提供醫(yī)療保健服務(wù);可對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和監(jiān)督，必要時(shí)對(duì)醫(yī)療單位提出索賠和罰款制裁。(2)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)在行政上不隸屬于醫(yī)療保健管理機(jī)關(guān)，是獨(dú)立的具有半官方性質(zhì)的商業(yè)信貸機(jī)構(gòu)，采用商業(yè)經(jīng)營(yíng)性基金管理模式。這意味著在醫(yī)療保健系統(tǒng)改革中又出現(xiàn)了新的主體。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)不僅履行給醫(yī)療保險(xiǎn)公司撥款的職能，而且履行直接給醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款的職能。另外，它還負(fù)責(zé)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的集中、分配和使用。

由醫(yī)療保健管理機(jī)關(guān)、強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)公司構(gòu)成的俄羅斯醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，雖然屬于分權(quán)管理模式，但已越出官方性質(zhì)的平級(jí)、上下級(jí)之間的分權(quán)，商業(yè)基金管理模式是其顯著的特色。另外，俄羅斯實(shí)行醫(yī)、藥分離，避免了藥物浪費(fèi)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象出現(xiàn)。

(二)“大部制”科層管理

印度根據(jù)本國(guó)國(guó)情，建立了比較綜合的衛(wèi)生行政管理體制，國(guó)家衛(wèi)生與家庭福利部下屬兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部門(mén):衛(wèi)生與家庭福利管理局和傳統(tǒng)醫(yī)藥管理局。前者全面負(fù)責(zé)對(duì)疾病預(yù)防、婦幼保健和計(jì)劃生育、基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)教育與科研、藥品生產(chǎn)流通和使用，后者負(fù)責(zé)印度傳統(tǒng)醫(yī)藥的管理職能。這樣的管理制度設(shè)計(jì)避免了部門(mén)之間由于職責(zé)分割、目標(biāo)分歧和工作重點(diǎn)的不同造成的政策協(xié)調(diào)障礙，提高了管理效率。

巴西醫(yī)療衛(wèi)生管理更體現(xiàn)了科層分工合理的特點(diǎn)。(1)行政管理。建立了集“醫(yī)療、醫(yī)保和藥品合一”的“大衛(wèi)生部制”的衛(wèi)生行政管理體制?！敖y(tǒng)一醫(yī)療體系”由衛(wèi)生部、州衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局三級(jí)政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。藥品監(jiān)督管理局局長(zhǎng)雖然由總統(tǒng)任命，但是要向衛(wèi)生部長(zhǎng)負(fù)責(zé)，專門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管藥品的生產(chǎn)和流通。醫(yī)療管理局、各級(jí)醫(yī)療理事會(huì)以及私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分別負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。此外，全國(guó)有一支龐大的基層衛(wèi)生稽查隊(duì)伍。(2)醫(yī)生管理。多數(shù)州的醫(yī)生由醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)管理，醫(yī)生是自由職業(yè)者。(3)服務(wù)管理。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診和“分區(qū)分級(jí)”制度使衛(wèi)生資源得到了充分合理利用。(4)藥品管理。1998年的國(guó)家藥品計(jì)劃實(shí)行基本藥品的管理制度，通過(guò)公共衛(wèi)生系統(tǒng)免費(fèi)提供基本藥品。

(三)“多頭控制”式越位、缺位管理

自上個(gè)世界80年代中央、地方政府在財(cái)政上“分灶吃飯”和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)“自負(fù)盈虧”的改革以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制呈現(xiàn)以下一些主要特點(diǎn):(1)行政管理部門(mén)各自為陣。人事部管理機(jī)關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)療事務(wù);勞動(dòng)和社會(huì)保障部管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn);衛(wèi)生部管理公共衛(wèi)生，進(jìn)入新世紀(jì)后新型農(nóng)村合作醫(yī)療也納入其管理體系;建制于2001年的國(guó)家質(zhì)檢總局承擔(dān)公共衛(wèi)生行政管理的部分職能;2003年組成的食品藥品監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)食品、藥品方面的公共安全。(2)醫(yī)院的“婆婆”很多。有衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳直屬的醫(yī)院，有各行業(yè)系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)院，有大型廠礦企業(yè)醫(yī)院，有軍隊(duì)系統(tǒng)的醫(yī)院及隸屬于地方政府管轄的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生所等。(3)政府越位管理。眾多的公立醫(yī)院與政府衛(wèi)生行政部門(mén)“關(guān)系密切”，政府對(duì)醫(yī)院管得過(guò)多過(guò)細(xì)，醫(yī)院雖名為公立，卻不能為每個(gè)公民提供公平的服務(wù)，也不能有效地參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。(4)政府缺位管理。醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象其實(shí)是政府不作為的結(jié)果。與社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)疏遠(yuǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)缺乏對(duì)個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施必要的管理，以致市場(chǎng)混亂，等等。

六、對(duì)“金磚四國(guó)”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的思考

對(duì)“金磚四國(guó)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革內(nèi)容做分析和比較后，進(jìn)一步思考其中得失、成敗，我們將從中更多地受益。

(一)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的分析框架

為解決公共政策制定者的困境，諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)2009年得主埃里諾·奧斯特羅姆(Elinor Ostrom)提出，在制定公共政策時(shí)，首先需要建立一個(gè)概念性框架，這一框架被用來(lái)確定一系列影響政策制定和運(yùn)行的因素以及這些因素之間的相互關(guān)系［17］329。據(jù)此，我們基于公平與效率的權(quán)衡對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革做一框架性分析。如表1所示。

表1 醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的分析框架

表1概括了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在公平與效率上的一般規(guī)律。在公立、私營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多元體系上，如果以私立服務(wù)體系替代公立服務(wù)體系，那么，按照資本逐利的本性，其公平性必然是喪失的。在醫(yī)療衛(wèi)生體制管理模式上，采用商業(yè)基金經(jīng)營(yíng)模式，其效率性是顯然的;但其公平性如何要看與其他部門(mén)的職能劃分是否明確。而大部制管理模式，偏向集權(quán)管理，資源過(guò)度集中，在處理問(wèn)題時(shí)效率可能較高，但公平性難以保證;但如果權(quán)力在制衡中消失，效率也成為一句空話。

(二)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)

通過(guò)表1的分析框架，我們對(duì)“金磚四國(guó)”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革做一綜合性評(píng)價(jià)，以觀察各國(guó)改革措施的公平與效率效應(yīng)。如表2所示。

表2“金磚四國(guó)”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的效果

通過(guò)表1、表2比較，我們可以發(fā)現(xiàn)以下一些情形:

1．初級(jí)衛(wèi)生保健方面。中國(guó)、俄羅斯在醫(yī)改初期忽視了初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生保健體系的保持，導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生大廈的基礎(chǔ)發(fā)生了動(dòng)搖，但后來(lái)重建的社會(huì)效益在短期內(nèi)難以顯現(xiàn)。而印度和巴西對(duì)城鄉(xiāng)尤其是農(nóng)村衛(wèi)生保健的重視，但由于國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制，財(cái)政投入不足，導(dǎo)致了效率下降，醫(yī)療衛(wèi)生覆蓋面、服務(wù)水平和質(zhì)量存在著城鄉(xiāng)之間、不同地區(qū)之間以及不同群體之間的顯著差異。這與重視初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系構(gòu)建本應(yīng)會(huì)提高國(guó)民健康水平的效率性相違背。

2．公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資機(jī)制方面。俄羅斯和中國(guó)城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)效率在改革中間不夠明顯，這與醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、征繳機(jī)制以及投資機(jī)制成正相關(guān)關(guān)系。始于2002年，中國(guó)農(nóng)村居民新型合作醫(yī)療制度實(shí)行三級(jí)政府財(cái)政補(bǔ)貼做法，則扭轉(zhuǎn)了政府責(zé)任淡化的現(xiàn)象。印度和巴西采用一般稅收融資，具備了稅收的普惠性原則，但印度真正享受免費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人群只占20%，巴西76%的人口只使用SUS體系，主要是貧困人口。

3．私立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面。中國(guó)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化，不僅不是真正意義上的市場(chǎng)化，而且使其公平性幾乎喪失殆盡。俄羅斯公立、私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)并存，對(duì)于高收入人群來(lái)說(shuō)享受私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)具有一定的效率，而對(duì)于中低收入階層則陷入了無(wú)力支付私立醫(yī)療服務(wù)和公立醫(yī)院門(mén)診服務(wù)不足的兩難窘境。在印度和巴西，私立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體現(xiàn)了效率與一定程度公平的統(tǒng)一，其公平性表現(xiàn)在私立機(jī)構(gòu)每年向中低收入者提供一定數(shù)量的免費(fèi)服務(wù)。正如有學(xué)者指出，只要不存在壟斷，醫(yī)療服務(wù)提供者的所有制形式對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的高低以及醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公益性并不重要［16］18－29。如果制度不恰當(dāng)，公立醫(yī)院也會(huì)損公肥私;如果制度合理，私立醫(yī)院也會(huì)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。

4．醫(yī)療衛(wèi)生管理模式方面。無(wú)論是印度還是巴西，大部制管理制度都取得了公平和效率而克服了這種體制下公平與效率不一致性的缺點(diǎn)。俄羅斯的商業(yè)基金經(jīng)營(yíng)模式改變了原來(lái)國(guó)家財(cái)政撥款的不足狀態(tài)，但由于醫(yī)療保健管理機(jī)關(guān)、強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)公司之間的職能遠(yuǎn)沒(méi)有理順，各自為政、互相扯皮的屢見(jiàn)不鮮現(xiàn)象使得效率下降。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的越位、缺位管理體制則完全符合了這種不科學(xué)管理模式既無(wú)公平也無(wú)效率的特征。

(三)進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)

從對(duì)“金磚四國(guó)”醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)中，可以看出中國(guó)“舊醫(yī)改”的弊端已經(jīng)充分地暴露出來(lái)了。針對(duì)“新醫(yī)改”筆者進(jìn)一步提出以下建議。

1．加大構(gòu)建公共衛(wèi)生保健“安全網(wǎng)”的力度。摒棄“重治療，輕預(yù)防”的錯(cuò)誤思維，但很難恢復(fù)到改革開(kāi)放前的全民政治性衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和農(nóng)村合作醫(yī)療模式，因?yàn)榧w經(jīng)濟(jì)的不復(fù)存在和“赤腳醫(yī)生”廉價(jià)服務(wù)的時(shí)代一去不復(fù)返了。為此，只有加大公共財(cái)政支出力度和效仿印度發(fā)展民族醫(yī)藥業(yè)，這樣，在預(yù)防和低成本的雙重作用下，國(guó)民健康才能得到保障。

2．適度水平的醫(yī)療保障。且不說(shuō)西歐福利國(guó)家正在削減剛性的福利水平，單就印度和巴西免費(fèi)醫(yī)療的低覆蓋率、低質(zhì)量就足以說(shuō)明全民免費(fèi)醫(yī)療難以為繼，無(wú)法提倡。我國(guó)個(gè)別地區(qū)曾轟動(dòng)一時(shí)的全民醫(yī)療模式因其地方經(jīng)濟(jì)的特殊性不可能在其他地區(qū)復(fù)制。我國(guó)憲法中“建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相一致的社會(huì)保障制度”的原則正是在世界國(guó)家和地區(qū)的實(shí)踐中得以證明的真理。

3．在基本醫(yī)療保障體系中保證公立醫(yī)院的主導(dǎo)性，規(guī)范并擴(kuò)大私立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。明確政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政支持、高效管理責(zé)任，推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性。制定法律法規(guī)，允許社會(huì)資金參與社會(huì)公益事業(yè)，興辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性的醫(yī)院，使之成為公立醫(yī)院的重要補(bǔ)充。如前文所述，只要立法規(guī)范、監(jiān)管到位，私立醫(yī)院也可以為窮人服務(wù)。

4．醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三位一體，同步改革。就醫(yī)療而言，目前探索社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制度尤為重要;選擇并建立什么樣的費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制是醫(yī)保的核心;針對(duì)醫(yī)藥來(lái)講，除了斬?cái)噌t(yī)院與藥房之間的利益鏈要增加財(cái)政補(bǔ)貼之外，建立基本藥物制度是重點(diǎn)，同時(shí)，要注重納入疾病譜改變下的慢性病用藥范圍。“三改”聯(lián)動(dòng)，需要先行的是醫(yī)療管理模式的改革，包括行政管理和基金管理。進(jìn)而，要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，醫(yī)院內(nèi)部管理者管理方式的轉(zhuǎn)變和管理能力的提高也是一個(gè)核心點(diǎn)，否則，醫(yī)療領(lǐng)域再多再好的改革措施也難以產(chǎn)生預(yù)期的效果。

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［15］Galina Besstremyannay．“Out-of-Pocket Health Care Expenditures by Russian Consumers with Different Health Status．”Transition Studies Review，2007，14(2)．

［16］顧昕:《走向有管理的市場(chǎng)化:中國(guó)醫(yī)療體制改革的戰(zhàn)略性選擇》，載《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2005年第6期。

［17］Elinor Ostrom，Roy Gardner，James Walker．Rules，Games，and Common-Pool Resources．Michigan:The University of Michigan Press．1994．

責(zé)任編輯 陳卓淳

Comparison and Reflection of Medical and Health System Reform s of“BRICs”

DAI Wei-dong

(The College of History and Society，Anhui Normal University，Wuhu 241003，China)

China，Russia，India and Brazil are known as“BRICs”．Because of economic transition and the lack of government financial investment，the four countries began a series of medical and health reforms during 80-90 years of the 20th century．They introduced different reforming paths，mainly in primary health care system，financing mechanisms of public health care，private medical and health system，and health management system．Through the establishment of the analytical framework based on rules of fairness and efficiency，the paper evaluates the success and failure of medical and health reforms in the four countries，and explains clearly what focuses China＇s"new medical and health reform"should put on．

BRICs;medical and health system;reform;fairness and efficiency

戴衛(wèi)東(1968－)，男，安徽桐城人，安徽師范大學(xué)歷史與社會(huì)學(xué)院副教授，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保障理論與政策。

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(09BJY033)

2010-09-08

C913．7

A

1671-7023(2011)02-0113-07