北京市房山區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心（102488）李宗學(xué)

糖尿病胃輕癱（DGP）是糖尿病患者中常見(jiàn)的一種自主神經(jīng)病變。有相當(dāng)一部分患者無(wú)胃部癥狀或癥狀輕微而被忽視。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視對(duì)糖尿病胃輕癱的治療研究。西醫(yī)治療糖尿病胃輕癱現(xiàn)階段仍以基礎(chǔ)藥物治療為主，其近期療效確定。中醫(yī)治療中對(duì)患者整體機(jī)能的恢復(fù)和遠(yuǎn)期療效較佳。但是報(bào)道采用中西醫(yī)結(jié)合療法者較少。筆者于2003年～2006年6月采用四君子湯加減方配合西沙必利的中西醫(yī)結(jié)合療法共治療32例患者，療效優(yōu)于應(yīng)用西沙必利的西藥組?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 入選的64例均為北京市房山區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心糖尿病科門(mén)診2型糖尿病胃輕癱患者，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組（中西醫(yī)結(jié)合組）32例，男性17例，女性15例，平均年齡53.9±9.1歲；糖尿病病史7.5±5.1年，DGP病程4個(gè)月～13個(gè)月，平均9.1個(gè)月，糖化血紅蛋白（HBA1c）7.6±1.2g/dl，胃電圖檢查均異常。對(duì)照組（西藥組）32例，男性16例，女性16例，平均年齡55.2±8.6歲；糖尿病病史7.3±4.8年，DGP病程3個(gè)月～14個(gè)月，平均8.9個(gè)月，糖化血紅蛋白（HBA1c）7.8±0.8g/dl，胃電圖檢查均異常。兩組資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 所選病例均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病的診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖水平≥7.0mmol/L或OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L。②胃輕癱的主要癥狀為惡心、早飽、食后腹脹、噯氣、食欲不振、體重下降、乏力等胃排空障礙性癥狀。③胃電圖顯示正常胃慢波電位消失，呈胃動(dòng)過(guò)緩或胃動(dòng)過(guò)速或胃電節(jié)律紊亂。④胃鏡檢查排除消化性潰瘍、幽門(mén)梗阻、腫瘤等病變。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①胃腸道梗阻者。②糖尿病急性并發(fā)癥、合并癥者，如：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷、低血糖、感染、急性心力衰竭、急性冠脈綜合征以及嚴(yán)重肝腎疾病、精神疾病。③不能堅(jiān)持服藥者。

2 治療方法

2.1 兩組患者都采用積極控制血糖、血壓的基礎(chǔ)治療?？崭寡强刂圃?.4～7.0mmol/L，餐后血糖在4.0～10.0mmol/L。合并高血壓的患者將血壓控制在140/90mmHg內(nèi)。

2.2 治療組和對(duì)照組病人均服用西沙必利，每次5mg，每日3餐前15～30min和睡前口服，服藥4周。

2.3 治療組在上述基礎(chǔ)上服用中藥湯液1劑，水煎取汁400ml，分2次口服，服藥4周。以健脾益氣的代表方劑四君子湯為主方加減化裁?；痉剑喝藚ⅲㄈヌJ）9g，白術(shù)9g，茯苓（去皮）9g，炙甘草9g，枳實(shí)3g，丹參9g。兼陽(yáng)虛者，加干姜3g。兼陰虛者，去茯苓，加沙參9g、麥冬30g、生地黃30g。氣滯者，加陳皮6g、木香6g、柴胡6g、沉香粉3g（沖服）。食滯者，加焦神曲9g、焦山楂9g。痰濕者，加蒼術(shù)9g、陳皮6g、姜半夏6g、砂仁3g（后下）。瘀血者，加莪術(shù)9g、穿山甲9g?；療峒狱S連3g、竹茹9g。寒熱錯(cuò)雜者，加半夏6g、干姜3g、黃芩6g、黃連3g。便秘者，虛者加黃芪20g、當(dāng)歸15g、炙首烏15g、肉蓯蓉15g；實(shí)熱加大黃9g、厚樸18g。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀消失，胃電圖顯示胃電波正常，血糖控制達(dá)標(biāo)，隨訪3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善及胃電圖檢查較治療前有所恢復(fù)，血糖控制基本達(dá)標(biāo)，隨訪3個(gè)月無(wú)或有復(fù)發(fā)。無(wú)效：臨床癥狀、胃電圖都無(wú)改善。

3.2 兩組治療結(jié)果 見(jiàn)附表。

4 典型病例

4.1 患者王××，男，64歲。2003年5月2日初診。2型糖尿病病史7年，長(zhǎng)期口服格華止及美吡達(dá)，空腹血糖控制在7.3～9.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.3～12.2mmol/L。半年前開(kāi)始出現(xiàn)胃脘痞悶，噯氣，餐后加重，時(shí)有惡心，食欲減退，神倦乏力，體重下降。多方醫(yī)治療效不佳。就診時(shí)癥狀同前，查空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.9mmol/L，HBA1c:8.5g/dl；胃電圖結(jié)果顯示：空腹及餐后胃電節(jié)律過(guò)緩，1～2次/分鐘，餐后胃電波振幅不升高；纖維胃鏡檢查：食管及胃十二指腸未見(jiàn)明顯異常；舌質(zhì)淡胖，苔白微膩，脈細(xì)軟。診斷為糖尿病胃輕癱，中醫(yī)辯證屬脾胃虛弱夾濕。治療方案：積極控制血糖，口服西沙必利5mg/次，三餐前及睡前服用；中藥以益氣健脾、化濕和胃；處方如下:人參9g、白術(shù)9g、茯苓9g、炙甘草9g、枳實(shí)3g、蒼術(shù)6g、陳皮3g、姜半夏6g、砂仁2g（后下），水煎服，每日1劑。7劑后，惡心、噯氣已除，脘痞減輕，納谷馨香，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈緩弱。前方去蒼術(shù)、姜半夏、陳皮，繼續(xù)服用，其余治療不變。治療4周，患者所述癥狀消失，查空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.6mmol/L。追訪半年未出現(xiàn)胃部不適，血糖控制良好；查胃電圖示：胃電節(jié)律恢復(fù)正常。

按：本例患者久病、中土衰弱，以致食衰、神疲、肉消，胃失和降而噯氣、惡心、餐后脘脹，舌淡胖、苔白微膩、脈細(xì)軟，為脾胃虛弱兼夾濕邪之象。用四君子湯加減益氣健脾和胃化濕扶助正氣以培補(bǔ)后天之本，采用西沙必利增進(jìn)胃動(dòng)力促進(jìn)胃排空以治病之標(biāo)急，標(biāo)本兼顧、虛實(shí)異治，合中西醫(yī)藥之長(zhǎng)，故取得較好療效。

4.2 患者趙××，女，53歲，2004年6月初診。2型糖尿病病史10年，未曾系統(tǒng)診療，血糖長(zhǎng)期控制不達(dá)標(biāo)，2年來(lái)反復(fù)脘脹、惡心欲吐、納呆神疲乏力、時(shí)覺(jué)胃痛、形體消瘦。查空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16.8mmol/L，HBA1c:10.2g/dl；胃鏡示：食管、胃十二指腸未見(jiàn)明顯炎癥及潰瘍表現(xiàn)；腹部B超無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；血肌酐：82.1μmol/L；尿酮體陰性；胃電圖示胃動(dòng)過(guò)速6次/分鐘。舌質(zhì)淡、邊有瘀點(diǎn)、苔白，脈澀緩。診斷為：糖尿病胃輕癱，中醫(yī)辯證屬脾胃虛弱、久病入絡(luò)。治療方案：胰島素強(qiáng)化治療控制血糖；西沙必利5mg/次、三餐前及睡前口服；中藥處方如下：人參9g、白術(shù)9g、茯苓9g、炙甘草9g、枳實(shí)3g、丹參15g、莪術(shù)9g、穿山甲9g、山藥15g、黃芪15g、姜半夏9g、神曲9g，每日1劑，水煎分2次口服。治療10天時(shí)，空腹血糖8.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.2mmol/L，惡心、胃痛減輕，已有食欲，繼續(xù)治療。20天后，諸癥消失，復(fù)查空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.6mmol/L，胃電動(dòng)圖檢測(cè)正常。2004年9月隨訪，病人告知胃部不適未復(fù)發(fā)，血糖控制良好，HBA1c6.5g/dl，病情平穩(wěn)。

附表 兩組治療結(jié)果

按：此患者血糖長(zhǎng)期控制不達(dá)標(biāo)，胃輕癱癥狀明顯，癥屬久病脾胃兩傷、胃絡(luò)瘀阻，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療取得明顯療效，并且對(duì)血糖的穩(wěn)定控制發(fā)揮了良好作用。

5 討論

糖尿病胃輕癱被公認(rèn)為是一種胃排空延緩的疾病。其發(fā)病機(jī)制與以下因素有關(guān)：自主神經(jīng)病變，胃腸壁內(nèi)神經(jīng)病變，胃腸道激素的變化，消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)（IMMC）周期紊亂或消失，胃電節(jié)律紊亂，血糖濃度的變化[1]。

糖尿病胃輕癱的診斷一般并無(wú)困難，有糖尿病病史，有惡心、早飽、餐后腹脹、食欲不振、噯氣、體重下降等癥狀，結(jié)合胃動(dòng)力學(xué)檢查并排除相關(guān)疾病可以確診。雙核素標(biāo)記試餐法雖是胃排空檢測(cè)的金指標(biāo)，但設(shè)備條件、價(jià)格等的限制，不易推廣。所以本報(bào)告均采用無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的體表胃電圖監(jiān)測(cè)胃動(dòng)力情況。

本病常發(fā)生于血糖控制不良的糖尿病患者，故積極控制血糖和并發(fā)癥是本病的基礎(chǔ)治療。促動(dòng)力治療藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮、西沙必利、紅霉素等，對(duì)治療糖尿病胃輕癱的療效臨床報(bào)道不一，但大多數(shù)認(rèn)為療效肯定。甲氧氯普胺和多潘立酮均為多巴胺受體阻斷劑，主要作用于食管下段、胃和十二指腸，對(duì)改善癥狀療效相似，但甲氧氯普胺可透過(guò)血腦屏障，約20%的患者發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，多潘立酮偶有口干、頭痛、溢乳等副作用。另外，胃復(fù)安、嗎丁啉和紅霉素，長(zhǎng)期服用后，促動(dòng)力效應(yīng)可以減弱，從而導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。紅霉素在胃十二指腸部位有明顯的促動(dòng)力效應(yīng)，但消化道不良反應(yīng)限制了它的應(yīng)用。西沙必利是全胃腸道促動(dòng)力藥，對(duì)胃復(fù)安和多潘立酮治療無(wú)效的患者再用西沙必利仍然有效，被認(rèn)為是當(dāng)前治療胃腸動(dòng)力障礙的首選藥，日劑量不宜超過(guò)30mg，2～4周后見(jiàn)效，大劑量用藥可引起Q-T間期延長(zhǎng)和嚴(yán)重室性心律紊亂，紅霉素不能與本品聯(lián)用。本報(bào)告兩組患者均采用了小劑量西沙必利療法，未觀察到明顯副作用。胃電起搏治療能使紊亂的胃電慢波節(jié)律恢復(fù)正常，從而恢復(fù)正常胃運(yùn)動(dòng)，但技術(shù)性問(wèn)題尚需進(jìn)一步研究。

糖尿病胃輕癱屬于中醫(yī)的“痞滿”或“胃痞”或“嘔吐”的范疇。通過(guò)分析相關(guān)中醫(yī)文獻(xiàn)和臨床報(bào)道，筆者依據(jù)病人的臨床特征并結(jié)合治療該病的體會(huì)，認(rèn)為本病病位在中焦脾胃，屬消渴病久，脾胃虛損，脾失健運(yùn)，胃失和降，升降失調(diào)，氣機(jī)郁滯。糖尿病胃輕癱的中醫(yī)治療以健脾益氣，和胃消痞為主，健脾之法，歷代醫(yī)家也都賦予足夠的重視，施今墨[1]先生說(shuō)：“健脾補(bǔ)氣實(shí)用關(guān)鍵一環(huán)”。據(jù)此，選用益氣健脾的祖方四君子湯作為治療糖尿病胃輕癱的基本方。四君子湯源于《太平惠民和劑局方?卷之三》，原書(shū)主治“榮衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜服之”。后世用于脾胃虛弱，面色萎白，語(yǔ)聲輕微，四肢無(wú)力，食少或便溏，舌質(zhì)淡，脈細(xì)軟。方中人參甘溫質(zhì)潤(rùn)能補(bǔ)五臟之元?dú)?；白術(shù)甘苦溫，健脾燥濕，為脾臟補(bǔ)氣第一要藥；茯苓甘淡平，滲濕健脾；炙甘草甘溫益氣補(bǔ)中。四藥皆甘溫、益氣健脾，所以本病用此方培補(bǔ)中土，使脾胃氣旺，精微敷布而五臟受蔭，則身體自然強(qiáng)壯。加枳實(shí)苦辛溫，行氣消痞，小劑量可興奮胃腸平滑肌促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；丹參，苦微寒，具有活血化瘀、擴(kuò)張胃粘膜血管、抗血栓、改善微循環(huán)和保護(hù)胃腸粘膜等作用，對(duì)糖尿病微血管病變有益處。諸藥合用，補(bǔ)益為主，消補(bǔ)同施[2]。在本研究中，配合西藥控制血糖及小劑量西沙必利促進(jìn)胃動(dòng)力的中西醫(yī)結(jié)合治療組，在治愈率、總有效率都優(yōu)于不用中藥的對(duì)照組，無(wú)效者低于對(duì)照組，有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組復(fù)發(fā)率低，血糖波動(dòng)小、控制平穩(wěn)，臨床療效顯著。采用四君子湯為主方化裁配合西沙必利的中西醫(yī)聯(lián)合治療糖尿病胃輕癱的療效優(yōu)于單用西藥。

6 結(jié)論

糖尿病胃輕癱的西醫(yī)治療主要是在控制血糖的基礎(chǔ)上，應(yīng)用促胃動(dòng)力藥，療效雖然確切，但有一定的副作用。中西醫(yī)結(jié)合治療在西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上辨證論治，使用專病專方專藥，療效顯著、副作用少，并且對(duì)糖尿病患者的整體控制有明顯優(yōu)勢(shì)。由于病例數(shù)較少，未設(shè)立純中醫(yī)治療對(duì)照組而顯不足，有待今后進(jìn)一步觀察研究。