北京民航總醫(yī)院（100123）葉衛(wèi)東

左旋布比卡因是酰胺類局部麻醉藥，它與目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用的含有50%R型和50%S型鏡像體的消旋混合體布比卡因相比，藥效類似，但其毒性相對(duì)較小[1][2]。因此，本研究在臂叢神經(jīng)阻滯中選用鹽酸左旋布比卡因和鹽酸布比卡因，觀察其臨床藥效及不良反應(yīng)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇頸肩部和上肢擇期手術(shù)病人60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無心、肺及肝、腎疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有病例分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組30例，選用鹽酸左旋布比卡因（LBUP組），其中男性25例，女性5例，年齡22～51歲，體重49～69kg。對(duì)照組30例，選用鹽酸布比卡因（BUP組），其中男性24例，女性6例，年齡20～47歲，體重47～70kg。

1.2 麻醉方法 LBUP組和BUP組分別含肌間溝入路10例，腋路10例，鎖骨上溝10例。操作方法：①鎖骨上肌間溝阻滯法：病人仰臥去枕，頭轉(zhuǎn)向腱側(cè)，令病人抬頭，充分顯露胸鎖乳頭肌鎖骨頭后，以左手食指置于該肌腹外側(cè)緣，放松頭部，食指向外滑過前斜角肌，即進(jìn)入前、中斜角肌肌溝，進(jìn)針深度內(nèi)1cm左右，抽吸無回血，緩慢注入麻藥。②腋路阻滯法：病人仰臥，上肢外展90°，肘外旋并屈曲，在腋窩頂端觸摸動(dòng)作。穿刺針在觸摸點(diǎn)上方，指向腋窩頂部，穿入鞘膜往往有破感，穿刺到位后，針頭可隨動(dòng)脈搏動(dòng)，即可確定針尖已刺入鞘膜內(nèi)，即可注入局麻藥；③鎖骨上阻滯法：病人仰臥，患者肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，盡量使患側(cè)肩胛下垂，使臂神經(jīng)叢拉緊更近于皮膚表面。在鎖骨中點(diǎn)上方1～1.5cm處做一皮點(diǎn)，經(jīng)皮丘向內(nèi)、后及下方刺入，進(jìn)針1～2cm可刺中第一肋骨面，緊貼肋骨上面尋找臂叢神經(jīng)。如上肢出現(xiàn)異感，回抽無血，即可注藥。所有操作均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師完成。注藥濃度：兩組病例注藥均不加腎上腺素。試驗(yàn)組為鹽酸左旋布比卡因0.375%，對(duì)照組為鹽酸布比卡因0.375%，總量均為25ml。

1.3 指標(biāo)觀察

1.3.1 一般指標(biāo) 病人入室前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，入室后開放靜脈通道，鼻塞管吸氧，行常規(guī)監(jiān)測(cè)。靜臥5min后記錄HR、BP、SpO2，作為基礎(chǔ)值。并記錄麻醉后5min、20min、30min病人的HR、BP、SpO2。同時(shí)，注意觀察患者有無眩暈、惡心、抽搐等不良反應(yīng)。

1.3.2 藥效時(shí)間 藥物起效時(shí)間：從局麻藥注入完畢后到患者開始出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等感覺的時(shí)間；完全阻滯時(shí)間：采用針刺法，用針輕刺病人皮膚表面無痛，即可為進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)間，也為阻滯完全時(shí)間；持續(xù)時(shí)間：從局麻藥注入完畢到患者感覺傷口略有疼痛感的時(shí)間。

1.3.3 神經(jīng)阻滯效果評(píng)價(jià) 優(yōu)：對(duì)術(shù)中刺激均無痛覺，手術(shù)順利完成；良：切皮有感覺，不痛，加用少量輔助藥能順利完成手術(shù)；差：不能夠耐受手術(shù)，需重新麻醉或輔助阿片類藥物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組病人年齡、性別組成、體重、手術(shù)操作方法組間比較差異無顯著性（P>0.05）。麻醉后各時(shí)點(diǎn)HR、BP、SpO2無明顯差異（P>0.05）。兩組神經(jīng)阻滯部位相等，其中腋窩入路阻滯20例，肌間溝入路阻滯20例，鎖骨上入路阻滯20例，每組兩種阻滯方法各選10例。

2.2 藥效時(shí)間 兩組起效時(shí)間均在4min左右，LBUP組（3.7±1.2min）略快于BUP組（4.5±2.3min），但統(tǒng)計(jì)學(xué)無明顯差異（P>0.05）；完全阻滯時(shí)間LBUP組為19.2±5.5min，BUP組為20.4±2.3min，兩組無明顯差異（P>0.05）；持續(xù)時(shí)間LBUP組和BUP組分別為280.2±55.2min和252.4±45.1min，LBUP組長(zhǎng)于BUP組（P<0.05）。見附表1。

2.3 阻滯效果 兩組阻滯效果無明顯差別（P>0.05）。見附表2。

2.4 術(shù)中不良反應(yīng) BUP組有2例出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，其中1例出現(xiàn)金屬味、耳鳴等癥狀。在用鎮(zhèn)吐藥和咪唑安定2mg后好轉(zhuǎn)；LBUP組未出現(xiàn)不良反應(yīng)；兩組均無心律失常出現(xiàn)；不良反應(yīng)兩組組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3 討論

BUP是臨床應(yīng)用較早的藥，是其左右消旋體的混合物。但由于其R(+)型鏡像體的心臟毒性作用大，引起循環(huán)衰竭和驚厥比值較小，過量或誤入血管可產(chǎn)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，往往循環(huán)衰竭與驚厥同時(shí)發(fā)生，一旦心臟停搏，復(fù)蘇甚為困難[3]。而在臨床使用過程中臂叢阻滯、頸叢阻滯麻醉所導(dǎo)致的局麻藥中毒可能性比硬膜外麻醉要大。需要麻醉醫(yī)生對(duì)病人體質(zhì)和以往過敏史都要充分了解。

附表1 兩組藥效阻滯時(shí)間

附表2 兩組阻滯效果

LBUP是從消旋布比卡因中提取的S(-)型鏡像體，由于剔除了心臟毒性大的R(+)型鏡像體，所以心臟毒性和中樞神經(jīng)毒性比BUP更小，應(yīng)用更加安全[4]。唐曉莉等從藥代動(dòng)力學(xué)方面也證實(shí)，0.375%左旋布比卡因臂叢神經(jīng)阻滯，其血藥濃度-時(shí)間曲線均符合二房室開放模型，患者耐受性良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，適合臨床推廣應(yīng)用[5]。而LBUP和BUP中的兩種消旋體分子結(jié)構(gòu)相同，所以它們神經(jīng)阻滯的作用相似，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明它們有相同的麻醉潛能[6]。

LBUP和BUP在臂叢麻醉中的起效時(shí)間和鎮(zhèn)痛效果報(bào)道不一，這可能跟藥物濃度、穿刺方法、神經(jīng)叢的準(zhǔn)確操作和判斷標(biāo)準(zhǔn)有些差異造成的。但大多報(bào)道顯示LBUP略快于BUP。李巧兒將0.25%LBUP用于臂叢神經(jīng)阻滯（肌間溝入路）下行鎖骨及肩關(guān)節(jié)手術(shù)，具有與相同濃度的BUP相同的鎮(zhèn)痛效果，且其感覺阻滯起效時(shí)間比BUP更快，對(duì)心血管系統(tǒng)的影響亦較之更小，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)于BUP[7]。而易浩暉報(bào)道麻醉效果沒有差別。

本研究通過三個(gè)入路進(jìn)行臂叢麻醉，顯示LBUP組起效時(shí)間略快于BUP組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異，與部分文獻(xiàn)報(bào)道一致，而LBUP鎮(zhèn)痛維持時(shí)間長(zhǎng)于BUP組（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。局麻藥維持時(shí)間的長(zhǎng)短跟藥物與蛋白結(jié)合的時(shí)間明顯相關(guān)，結(jié)合時(shí)間越長(zhǎng)藥效越長(zhǎng)，LBUP與蛋白的結(jié)合率高于BUP可能是其麻醉時(shí)間長(zhǎng)于后者的重要原因之一。兩組之間阻滯鎮(zhèn)痛效果無差異（P>0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致，證明LBUP與BUP一樣能夠充分滿足手術(shù)的需要。但是BUP組有2例出現(xiàn)劇烈惡心、嘔吐，其中1例出現(xiàn)金屬味、耳鳴等癥狀。這兩例病人均來自于腋路阻滯法，操作時(shí)不小心穿破了動(dòng)脈，局麻藥可能因此進(jìn)入了血液，導(dǎo)致比較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。LBUP組無1例出現(xiàn)不良反應(yīng)。除此之外，兩組病人一般生命體征均無明顯變化，說明本劑量既能很好的完成手術(shù)要求，在不誤入血管的前提下對(duì)病人生理功能影響很小。

因此，0.375%LBUP在臂叢麻醉三個(gè)入路的麻醉效果略強(qiáng)于BUP，而且毒性較小，使用更安全。若病人經(jīng)濟(jì)條件允許，建議用LBUP替代BUP在臨床使用。