江蘇省句容市人民醫(yī)院（212400）笪小虎 徐天祥

目前，川崎?。↘awasaki disease，KD）已成為兒童最常見的后天性心臟病，但KD的診斷缺乏特異性的診斷指標(biāo)，主要依靠臨床診斷；隨著對(duì)KD認(rèn)識(shí)的不斷深入，不完全川崎?。╥ncomplete KD）的報(bào)道越來越多,但因其臨床表現(xiàn)各一，常常因誤診或漏診而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷的發(fā)生[1]。因此,尋找KD特異性的診斷指標(biāo)，已成為目前KD研究的熱點(diǎn)。近來有研究發(fā)現(xiàn)，在KD患兒血漿中存在腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）特異性的升高[2～4]。本文旨在通過檢測KD患兒不同時(shí)期血漿NT-prBNP水平及其變化，進(jìn)一步探討及NT-prBNP在KD早期診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象及標(biāo)本采集 選擇2008年1月～2011年2月期間,在江蘇省句容市人民醫(yī)院兒科住院的58例KD患兒，根據(jù)日本川崎病研究委員會(huì)新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)和美國心臟病學(xué)會(huì)制訂的不完全川崎病的診斷程序[5][6]，其中45例符合KD診斷標(biāo)準(zhǔn)，13例為不完全型KD。58例KD患兒平均年齡為21個(gè)月(5個(gè)月～5 歲1個(gè)月)，男39 例，女19例。同時(shí)選取以發(fā)熱入院診斷為上呼吸道感染的18例患兒作為對(duì)照組,平均年齡為24個(gè)月（8月～4歲），男10例，女8例。所有KD患兒均于急性期（靜脈注射丙種球蛋白前，即IVIG前）、恢復(fù)期（IVIG后一周，臨床癥狀緩解）采集外周血標(biāo)本。川崎病合并冠脈損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①冠脈擴(kuò)張：當(dāng)年齡≤5歲或>5歲，冠脈內(nèi)徑分別大于3.0mm、4.0mm；②冠脈瘤：根據(jù)心臟彩超結(jié)果將川崎病組分為冠脈損傷組和無冠脈損傷組。

附表1 川崎病急性期和對(duì)照組NT-proBNP比較（）

附表1 川崎病急性期和對(duì)照組NT-proBNP比較（）

1.2 NT-proBNP的測定 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 KD組急性期和對(duì)照組血漿NT-pro BNP的比較 典型KD組和不完全KD組患兒急性期血漿NT-proBNP水平分別為898.7±136.8ng/L、789.7±101.3ng/L，均顯著高于對(duì)照組（101.8±39.8ng/L）（P均<0.01）。同時(shí)KD患兒急性期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP水平也顯著高于對(duì)照組（P均<0.05）。見附表1。

2.2 典型KD組和不完全KD組血漿NTproBNP比較 典型KD組和不完全KD組急性期血漿NT-proBNP比較無顯著差異（P>0.05），同時(shí)兩組患兒急性期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP水平比較無顯著差異（P>0.05）。

2.3 KD患兒急性期和恢復(fù)期血漿NTproBNP比較 KD組和不完全KD組恢復(fù)期血漿NT-proBNP較急性期顯著下降（P<0.01）。見附表2。

2.4 冠脈損傷組和無冠脈損傷組急性期血漿NT-proBNP比較 58例KD患兒中，20例發(fā)生冠脈擴(kuò)張損傷，38例未發(fā)生冠脈損傷，無冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生。KD患兒冠脈損傷組急性期血漿NT-proBNP水平顯著高于無冠脈損傷組（P<0.05）。見附表3。

3 討論

腦鈉肽(brain natriuretic peptides，BNP)是鈉尿肽家族中的一員，具有利尿、排鈉、擴(kuò)張血管、降低血壓的作用，可反映心室前后負(fù)荷及收縮、舒張功能，在容量負(fù)荷增加時(shí)心室肌細(xì)胞快速大量合成含108個(gè)氨基酸的腦鈉肽前體蛋白(proBNP)，proBNP在向細(xì)胞外分泌過程中，被膜合絲氨酸蛋白酶裂解，成為含32個(gè)氨基酸的羧基末端片段(BNP)和含76個(gè)氨基酸的氨基末端片段(NT-proBNP)。BNP分子量小，具有生物活性，通過鈉尿肽受體清除，半衰期為20min，但在體外的保存穩(wěn)定性較差。NT-proBNP分子量大，沒有生物活性，通過腎臟清除，半衰期為2h，NT-proBNP在體外較穩(wěn)定，可在室溫下的全血中穩(wěn)定存在48h。因此，NT-proBNP更容易反映早期或者輕微心臟功能的變化，成為近期國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。檢測NT-proBNP對(duì)成人的急、慢性心力衰竭、急性冠脈綜合征等的病情判斷、療效評(píng)價(jià)、預(yù)后評(píng)估有重要的價(jià)值[7～9]。在兒童方面，NT-proBNP目前已用于小兒心衰、室間隔缺損合并心衰、區(qū)別心臟疾病或呼吸疾病導(dǎo)致的呼吸困難等方面，是反映患兒心功能損害和心衰嚴(yán)重性的敏感且特異性指標(biāo)[10]，而其對(duì)KD的影響，目前研究尚不多。

近年來，有研究發(fā)現(xiàn)KD患兒急性期存在血漿BNP水平的升高,但是否可用于KD的早期診斷尚無定論。國內(nèi)有關(guān)NT-proBNP在KD中的研究尚不多見。本研究發(fā)現(xiàn)，KD患兒急性期血漿NT-proBNP水平顯著高于對(duì)照組患兒，恢復(fù)期NT-proBNP水平則明顯降低。值得注意的是，與對(duì)照組比較，不完全KD患兒急性期同樣存在血漿NT-proBNP水平的明顯升高，這與國、內(nèi)外其它學(xué)者的研究結(jié)果一致[11]。因此，測量血漿NT-proBNP水平有可能成為不完全KD早期診斷的參考指標(biāo)之一。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，冠脈損傷組患兒急性期血漿NT-proBNP水平高于無冠脈損傷組，提示NT-proBNP水平有可能作為KD發(fā)生冠脈損傷的預(yù)測指標(biāo)之一。

目前，KD患兒急性期血漿NT-proBNP水平增高的機(jī)制尚不清楚。既往研究發(fā)現(xiàn)，心室壁應(yīng)力增加是刺激心室肌細(xì)胞合成和分泌BNP最常見的原因。研究發(fā)現(xiàn)，KD患兒急性期BNP與收縮期峰速度Sm顯著負(fù)相關(guān)，認(rèn)為異常心肌收縮障礙可能導(dǎo)致KD患兒心室肌細(xì)胞BNP的分泌。研究發(fā)現(xiàn)，KD 患兒急性期NT-proBNP水平的增高與KD患兒的心室舒張功能障礙有關(guān)，患兒的NT-proBNP水平與左心室舒張期二尖瓣血流頻譜E/A比值顯著相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，KD患兒急性期血漿NT-pro BNP水平的增高與KD患兒急性期的炎性指標(biāo)升高相一致，不僅表現(xiàn)為與急性期患兒的外周血WBC計(jì)數(shù)相關(guān)，而且與急性期患兒的外周血CRP 的增高也密切相關(guān)。

附表2 川崎病急性期和恢復(fù)期NT-proBNP比較（）

附表2 川崎病急性期和恢復(fù)期NT-proBNP比較（）

附表3 冠脈損傷組和無冠脈損傷組急性期NT-proBNP比較（）

附表3 冠脈損傷組和無冠脈損傷組急性期NT-proBNP比較（）

本研究發(fā)現(xiàn)，無論是典型KD患兒，還是不完全KD患兒急性期血漿NT-proBNP水平明顯升高，而在恢復(fù)期其水平明顯降低，其急性期的升高具有一定的特異性，對(duì)KD尤其是不完全KD的診斷有一定的幫助。此外，發(fā)生冠脈損傷的KD患兒急性期存在更高的NT-proBNP水平，NT-proBNP是否可以作為預(yù)測冠脈損傷發(fā)生的生化指標(biāo)，仍需進(jìn)一步研究。